A3-07-糖尿病神经病变尤传一VIP免费

——神经病变糖尿病慢性合并症与伴发病系列讲座发病概况•糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关–近60%～90%的病人详细检查，均有不同程度的神经病变–30%～40%的人无症状•吸烟、年龄≥40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高•高血糖导致神经病变的机制复杂•良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展糖尿病神经病变流行病学特点•患病率高－可达47%-90％新诊断的T2DM中有12.4%-30%*；新诊断T1DM中有1-2%病程延长及血糖控制不良，增高患病率•致残率高－占非创伤截肢的50—70％•死亡率高－达25—50％•护理复杂，需反复住院治疗，经济损耗巨大*Lancet.1998;43,中国糖尿病2001（5）糖尿病神经病变的危险因素•糖尿病病史•年龄•血糖控制差•HbA1c•高血压•低密度脂蛋白升高•高密度脂蛋白下降•吸烟神经病变分类•按临床表现可分二类–亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉–临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常•按所累及的神经纤维种类不同又可分为–局灶性神经病变–临床弥散性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、运动神经以及自主神经病变）•好发于老年糖尿病人，起病突然，疼痛，感觉麻木、减退甚至消失主要与营养神经的血管梗塞有关•常受累的神经有正中神经尺神经桡神经股神经大腿外侧皮神经腓神经足跖正中与外侧神经局部神经病变动眼神经麻痹面神经麻痹手肌萎缩•近端运动神经病变缓慢或突然起病主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主近端肌无力，不能以坐姿站起，须用手支撑方可，严重的肌萎缩者可呈恶液质随着病变的发展，由单侧逐渐到双侧查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩弥漫性多神经病变•最常见•可累及神经小纤维与大纤维•小纤维功能异常出现较早，无阳性体征，电生理检查可有异常外，但患者主观疼痛剧烈远端对称性多神经病变感官性神经病分布状态的手套和长袜样式•心血管系统•消化系统•泌尿生殖系统•血管舒缩功能•瞳孔、汗腺等•临床表现多种多样糖尿病性自主神经病变•安静时心率增快（＞90次/分），运动时不加快•卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压•无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭心血管系统自主神经病变•胃麻痹•肠麻痹，便秘、麻痹性肠梗阻•肠激惹：腹泻甚至大便失禁•腹泻与便秘交替出现消化系统自主神经病变•膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁•男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄泌尿生殖系统自主神经病变•出汗异常：下肢皮肤干、凉、无汗，干裂，而上半身大量出汗•血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱•动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及毛细血管床扩张、压力升高，周围皮肤水肿汗腺与周围血管自主神经病变•瞳孔缩小•对光反应迟钝或消失对瞳孔的影响•对低血糖感知减退或无反应•自行从低血糖中恢复的过程延长对代谢的影响糖尿病神经病变诊断依据•糖尿病证据或至少有糖耐量异常；•出现感觉、运动或自主神经病变的临床表现并除外其他原因引起神经肌肉病变•神经电生理检查的异常改变。•用128HZ的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查对音叉振动的感觉•用棉花捻成细长形状轻轻划患者皮肤（特别是足底）检查轻触觉，或用单尼龙丝进行触觉半定量检查•让患者平卧闭目回答哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动，以检查本体感觉感觉神经功能检查•用冷或温热的物体检查冷、热觉•用大头针钝端接触皮肤检查针刺觉•肌电图电生理检查糖尿病性神经病变的管理•当前治疗糖尿病性神经病的方法分成三大类：血糖控制药物治疗以预防或恢复状态减轻烦恼症状，例如疼痛•缓解症状•预防神经病变的进展与恶化糖尿病神经病变治疗的目标严格控制血糖是维持有效治疗的基本原则•Pivart随访4000例DM共25年初诊时神经病变发病率12%25年后神经病变发病率50%•DCCT结果：强化胰岛素治疗，DN降低64%•UKPDS结果：血糖控制改善震动觉。•纠正高血糖及其他代...