第二次课一、实习目的（一）掌握急、慢性肝炎诊断和鉴别诊断；（二）了解自然疫源性疾病种类。掌握流行性出血热诊断依据，治疗原则。了解出血热病毒特征，熟悉出血热流行病学特点，发病机制，临床表现。（三）掌握流行性乙型脑炎的诊断依据。熟悉乙脑流行病学特点，发病机制和临床表现，治疗原则。（四）掌握斑疹伤寒临床表现，诊断依据。熟悉斑疹伤寒流行病学特点，发病机制，治疗原则。（五）掌握皮疹疹型的鉴别。掌握猩红热临床表现，诊断依据。熟悉猩红热流行病学特点，发病机制，治疗原则。（六）掌握流脑的临床表现，诊断依据，治疗方法。了解脑膜炎双球菌的特征，流脑流行病学特点。熟悉流脑发病机制。（七）熟悉麻疹等常见呼吸道传染病鉴别诊断、治疗、预防。二、实习内容（一）急、慢性肝炎诊断、治疗。（二）流行性出血热、乙脑、斑疹伤寒等自然疫源性疾病及示教。（三）皮疹鉴别、看幻灯片。（四）常见呼吸道传染病讨论。第一节急、慢性肝炎一急性肝炎（一）急性肝炎诊断：A症状指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因可解释的症状，如乏力、畏寒发热、关节痛等全身中毒症状；食欲减退、恶心呕吐、厌油、腹痛、腹泻等消化道症状。黄疸型则症状较重。于黄疸期出现黄疸，消化道症状加重；黄疸达高峰时消化道症状缓解。B体征指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。皮肤巩膜黄染。观察有无肝掌、蜘蛛痣、皮肤出血倾向。C辅助检查化验主要指血清ALT升高。肝脏超声：肝脏增大，表面光滑，门静脉宽度1.3cm以内，未见占位及肝内外胆管扩张。D流行病学史如密切接触史和注射史等。密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未采取防护措施者。注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。E病原学检测阳性。F具备排他性诊断。其中c必备,结合a/b/d/e,同时f可诊断为急性病毒性肝炎。凡符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素＞17.1μmol/L，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。凡单项血清ALT升高，或仅有症状、体征，或有流行病学史均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查（包括肝组织病理学检查）做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性，且除外其他疾病者可确诊。（二）急性黄疸型肝炎鉴别诊断1其他原因引起的黄疸1)溶血性黄疸寒战、发热有或无，贫血、黄疸、酱油色尿，消化道症状轻。D/T<20%、Hb↓、RC>0.015，骨髓红系增生明显。检测Comb’s试验和Ham试验。2)肝外梗阻性黄疸症状逍遥，ALT轻度升高，梗阻性黄疸表现，B超、CT可确诊。3)急重肝黄疸进行性上升，以后讲。亚急性重型肝炎、瘀胆型肝炎也需鉴别。2其他原因引起的肝炎1)其他病毒EBV感染：同时有发热、呼吸道感染征象，皮疹、全身淋巴结肿大。常见异常淋巴细胞增多，可查病毒抗体。CMV感染：发热较显著，可持续至黄疸后不退，ALT升高和消化道症状不及病毒性肝炎。2)感染中毒性肝炎出血热、伤寒、斑疹伤寒、肺炎双球菌肺炎、败血症可引起肝损害，毒蘑菇、苍耳子、鱼胆等。3)药物性肝炎抗结核药、解热镇痛药、喹诺酮类、磺胺类抗生素可引起药物中毒，潜伏期1-4周或几月，初伴发热、皮疹、瘙痒等过敏现象，耳血嗜酸粒细胞〉6%。4)酒精性肝炎长期或大量饮酒史，一般超过5年，折合酒精量〉40g/d，女性略低，或连续5d，〉80g/d。超声可辅助诊断，预后好，禁酒后4周ALT恢复正常。（三）治疗急性肝炎多为自限性疾病。若能在早期得到及时休息，合理营养及一般支持疗法，大多数病例能在3～6个月内临床治愈。病毒性肝炎目前尚无可靠而满意的抗病毒药物治疗。一般采用综合疗法，以适当休息和合理营养为主，根据不同病情给予适当的药物辅助治疗，同时避免饮酒、使用肝毒性药物及其它对肝脏不利的因素。甲肝复发率15%，乙肝复发率2-5%。1休息发病早期必须卧床休息，至症状明显减轻、黄疸消退、肝功能明显好转后，可逐渐增加活动量，以不引起疲劳及肝功能波动为度。在症状消失，肝功能正常后，再经1～3个月的休息观察，可逐步恢复工作。...
