血管性痴呆的诊治进展中山大学孙逸仙纪念医院中山大学附属博济医院神经内科沈庆煜目录血管性痴呆的诊断12血管性痴呆的治疗血管性痴呆的诊断血管性痴呆诊断的基础•痴呆的诊断是血管性痴呆诊断的基础：采用1994年美国精神病学会修订的《精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM－Ⅳ)痴呆诊断标准作出痴呆的诊断。•美国精神病协会(ＡＰＡ)于1994年把ＤＳＭ-Ⅲ-Ｒ修订为ＤＳＭ-Ⅳ,废弃了器质性和功能性损害的观念而采用病因学分类,ＤＳＭ-Ⅲ-Ｒ认为痴呆是一种不可逆性损害,但修订的ＤＳＭ-Ⅳ则认为痴呆中部分是可逆而另一部分是不可逆的。痴呆程度的确定：•采用修订的1975年Ｆｏｌｓｔｅｉｎ等的简易精神状态检查(ＭＭＳＥ)和1993年Ｍｏｒｒｉｓ修订的临床痴呆分级表(ＣＤＲ),作出痴呆程度(轻、中、重)的判定。•ＣＤＲ=0为无痴呆,ＣＤＲ=0.5为可疑痴呆,ＣＤＲ=1.0为轻度痴呆,ＣＤＲ=2.0中度痴呆,ＣＤＲ=3.0为重度痴呆。APA的DSM-IV（1994）标准：•客观证据表明确有短期或长期记忆损害。短期记忆损害表现为5分钟后不能回忆三件物品名称，长期记忆损害表现为不能回忆本人的既往经历或一些常识•有以下一种或一种以上认知功能障碍（1）抽象思维损害；（2）判断力损害；（3）其它皮质功能的障碍，如失语、失用、失认、结构性困难等；（4）人格改变•上述两类认知功能损害明显干扰社交、职业活动或人际关系•不只是发生在谵妄的病程•具备下列两条中的一条：（1）从病史、体检或实验室检查可找到证据，表明存在某种或某些特定的器质性因素与当前障碍有病因关系；（2）如无上述证据，而症状又不能用任何非器质性精神障碍来解释，据此可推断存在器质性病因NINDS/AIREN（1993）制定VD诊断标准1.临床可能VD的诊断标准•通过临床及神经心理学检查有足够的证据说明患者有痴呆存在。同时排除了由意识障碍、谵妄、神经症、严重失语及全身疾患或脑变性病所引起的痴呆。•有脑血管病的证据，临床证实有脑血管病所引起的局部体症，如偏瘫、中枢性面舌瘫、病理征、构音障碍等。CT或MRI证实有脑血管病的表现，多发脑梗塞或腔隙性脑梗塞，重要部位单一脑梗塞（角回、丘脑、基底前脑、颞叶等）。•上述两种损害有明显的因果关系：在明确的卒中后3个月内出现痴呆，突然出现认知功能减退，或波动样、阶梯样认知功能损害。2.支持可能VD的诊断标准•早期出现步态异常（小碎步、慌张步态、失用及共济失调步态等）。•不能用其它原因解释的多次摔倒病史。•早期出现尿急、尿频及其它泌尿系症状，且不能用泌尿系疾病来解释。•假性球麻痹。•人格及精神状态改变，如意志缺乏、抑郁、情感改变及其它皮质下功能损害（包括精神运动迟缓和运用障碍等）。3.排除标准•早期发现的记忆障碍呈进行性加重，同时伴有其它认功能障碍，且影像学上缺乏相应的病灶。•缺乏神经系统的局灶性体症。•CT或MRI上无脑血管病损害的表现。4.临床疑诊标准•有痴呆表现及神经系统局部体征，但脑影像学上无肯定的脑血管病表现。•痴呆和脑卒中之间缺乏明显的因果关系。•隐匿起病，认知功能损害呈平台样过程，且有相应的脑血管病的证据。5.确定VD的诊断标准•符合临床VD的诊断标准。•脑活检或尸解病理证实有脑血管病的病理改变。•无病理性神经原纤维缠结及老年斑。•无其它病因导致痴呆的病理改变。6.为研究方便，依据临床、影像及病理特点，VD可分为以下几种亚型•皮质型•皮质下型•Bingswanger病型•丘脑痴呆VD的鉴别诊断•采用1975年Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ缺血量表区别血管性痴呆(ＶＤ)与阿尔茨海默病(ＡＤ)即老年性痴呆,评分≥7分者为血管性痴呆。5,6分为混合性痴呆,≤4分为阿尔茨海默病。•采用Ｃｏｒｎｅｌｌ抑郁量表(ＣＳＤＤ,1988)除外抑郁症,>8分为抑郁症。Hachinski缺血积分（HIS）突然起病2情感脆弱1阶梯性恶化1高血压史1波动性病程2卒中史2夜间意识混乱1动脉粥样硬化1人格相对保留1局限性神经系统症状2抑郁症状1局限性神经系统体征2躯体疾患1≥7：血管性痴呆（VaD），≤4分：Alzheimer痴呆的快速神经心理测试•为了更快速地了解患者心理状态,按检查灵敏度选出4个步骤:•第1步确定意识状态,包括醒觉水平和注意力;•第2步是语言,...
