临床小儿外科杂志2007年2月第6卷第1期JournalofClinicalPediatricSurgery,February2007,Vol.6,No.1·综述·儿童便秘的认识与治疗进展黄焱磊综述郑珊审校便秘是小儿常见疾病。临床上很难对儿童便秘提出一个明确的概念,尤其小儿排便次数随着年龄的增长变化很大,同时由于特发性便秘的病因尚不明确,病理改变复杂,目前关于小儿便秘的临床分型、诊断标准和治疗方法等尚未形成统一的认识。另一方面,家长对孩子排便行为的重视,以及环境、饮食和药物等因素使小儿便秘的发生率也较以往有增长趋势。因此,有关儿童便秘的发生、发展、诊断与处理已成为儿科领域一个重要问题。一、流行病学与发病机制研究成人便秘的发生率约占人群的10%～20%,女性多见,并随年龄增加而增加[1]。小儿便秘以男孩多见,占医院就诊患儿的3%,占小儿消化门诊的10%～25%,占心理门诊的3%～6%[2]。关于正常人群小儿便秘的发生率报道较少,2004年Benniga[3]回顾了以往文献,报道正常人群小儿便秘的发生率为0.3%～28%,相差幅度较大,主要是由于各地区对便秘诊断标准不同所致。近年来调查显示,小儿便秘男女发生率之比为2:1,但也有学者认为并无性别差异[4,5]。排便是人体一系列复杂而协调的生理反射活动。完整的肛门直肠神经感受器、肛门括约肌群、排便反射的反射弧和脊髓中枢的协调控制能力是完成排便必不可少的,其中任何一处发生损伤或中断均可引起便秘。Benninga等[3]学者认为肛门括约肌群反常性收缩是儿童便秘的主要发病机制。研究证实,孕期大于26周的新生儿出生后就存在直肠肛门抑制反射(RAIR),出现的时间和反射的发生率与肠壁神经节细胞发育程度有关;胎粪排出延迟可能与RAIR消失无关;婴儿18个月大时排便中枢神经发育较成熟,大多数孩子可自主控制排便,但完全控制存在较大的年龄差异;3岁孩子可进行排便习惯训练,而女孩可更早适应在便桶上排便、排尿;小儿排便频率随年龄增长而减少,4岁时每天的排便频率与成人相似,为每天3次至每周3次不等[6-8]。引起儿童便秘的病因较多,目前尚无统一分类,常见的原因有饮食不当、食物成分不均衡、精神因素、肠道本身疾病或发育缺陷及结肠外疾病。但研究结果[3]显示,90%～95%的儿童便秘是找不到明确病因的。另有研究表明,便秘儿童排便习惯异常通常程度较轻,多继发于肠道功能障碍;少数儿童便秘可能与遗传因素有关,如先天性巨结肠(HD)可能与RET基因13外显子突变有关[9,10]。Cajal间质细胞(ICC)作为肠道的慢波起博细胞越来越受到国内外学者的关注,研究发现,慢传输型便秘可能与ICC数量减少密切相关。但Hasler认为,两者之间并无因果关系,后者可能是肠壁损伤所致。国内学者对HD肠壁内神经节细胞与ICC分布之间的关系进行了研究,发现无神经节细胞段肠壁肌层及肌间神经节周围ICC的数目明显减少甚至消失,与有神经节细胞段及正常对照组相比有显著差异[11-13]。目前对ICC的研究大部分还处于动物实验阶段,发现ICC主要通过钙离子调控的非选择性阳离子通道和高电导性氯离子通道调控肠道起博运动,而细胞内钙离子浓度改变是其主要机制;P物质通过影响ICC上的速激肽NK1受体表达来调控肠道平滑肌的节律性和收缩性运动,这些实验结果提示部分特发性便秘是由于肠道离子通道的敏感性和受体表达发生改变所致[14-16]。二、诊断方法的改进诊断便秘前应详细询问病史。新生儿若有胎粪排出延迟,应首先考虑先天性巨结肠、直肠肛管畸形如肛管狭窄或异位肛门的可能性。近年来,Keshtgar[17]提倡患儿及家属应每天记录排便情况,内容包括发病年龄、排便次数、有无排便疼痛或困难、粪便大小和干硬度、污便次数、泻剂应用或经直肠治疗情况、有无大便失禁或反复尿路感染以及患儿的全身情况。但也有学者对这些排便日记的可靠性表示怀疑。有针对性进行辅助检查对诊断小儿便秘是非常重要的。目前临床上应用较多的有以下几种:1、组织活检直肠活检包括直肠粘膜和粘膜下吸引活检和直肠全层活检,是诊断先天性巨结肠的金标准,确诊率作者单位:复旦大学附属儿科医院外科(上海,200032),E-mail:yanleihuang@163.com50··临床小儿外科杂志2007年2月第6卷第1期JournalofClinicalPediatricSurgery,February2007,Vol.6,No.1高达100%。出生后48h未排胎粪的新...
