危重哮喘症诊治中若干问题讲义VIP免费

危重哮喘症诊治中的若干问题•哮喘急性发作是常见的儿科急诊病。多数哮喘急性发作经合理治疗可迅速缓解。但部分患儿在合理应用常规缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难,称为哮喘危重状态(哮喘持续状态).既往以24h内哮喘不能缓解作为哮喘持续状态的诊断标准,不利于该病的早期诊断和及时处理。危重哮喘症的诊断及评估•临床症状和体征的评估对危重哮喘症的早期诊断至关重要。首先必须了解相关的病史,如症状的严重度及持续时间、运动受限及睡眠障碍情况、目前用药情况及治疗的反应、本次哮喘发作的原因及有无哮喘死亡的高危因素。呼吸困难是哮喘急性发作期的主要症状,根据患儿呼吸困难的程度结合其他表现及辅助检查可评估其严重性,分轻、中、重度和急性呼吸暂停•如休息状态下仍有呼吸困难、并伴呼吸代偿和缺氧症状应考虑为重症,如呼吸频率加快、三凹征、广泛哮鸣音及焦虑、烦躁、出汗、心率增快等。值得注意的是肺部哮鸣音的强弱并不一定与病情相平行。危重哮喘症经合理治疗后哮鸣音仍存在,但呼吸困难减轻常提示治疗有效、通气功能改善。如哮鸣音减轻甚至无哮鸣音,但呼吸困难加剧,并出现难以说话、嗜睡或意识模糊,反常呼吸、呼吸音减弱或消失(沉默肺),心动过缓,常为危险征兆,患儿呼吸随时可能停止。清醒状态下健康儿童呼吸频率:<2个月<60次/min,2~12个月<50次/min,>1~5岁<40次/min,6~8岁<30次/min;△健康儿童脉率上限:2~12个月<160次/min,>1~2岁<120次/min,>2~8岁<110次/min血气分析是评估疾病严重度非常重要的客观指标。血氧合状态[pa(O2)和SaO2]与疾病严重度有较好的相关性,哮喘轻度发作者pa(O2)和SaO2常正常,随呼吸道阻塞程度加重而渐下降,重者pa(O2)<7.98kPa,SaO2<90%。SaO2<92%常提示需要住院。但血pa(CO2)水平并不能真实反映哮喘急性发作患儿疾病严重度,哮喘轻度发作或发作早期常有过度通气,CO2随呼气过长排出,使血pa(CO2)低于正常。随疾病的发展及呼吸道阻塞程度的加重,血pa(CO2)逐渐积聚升高达正常水平,重者才明显升高。因而哮喘急性发作时血pa(CO2)正常提示疾病严重度已达一定程度,并可能向危重哮喘症发展。一般无需常规进行胸部X线检查,除非有实质性疾病的体征。危重哮喘症的处理要点镇静剂对未进行气管插管的患儿原则上禁用镇静剂。吸氧用鼻导管或面罩湿化给氧,氧流量5L/min以上,使SaO2保持在95%以上。最好通过加温湿化装置吸入,以免冷空气对呼吸道的不良刺激。对并慢性肺部疾病患儿应注意高体积分数氧对呼吸动力的抑制作用并加剧CO2储留和呼吸性酸中毒。支气管扩张药物的应用(1)β2受体激动剂:是哮喘持续状态治疗的关键。首选吸入给药,可用空气压缩机雾化吸入或氧气驱动雾化吸入,氧流量以6~8L/min为宜。国内多使用沙丁胺醇(2.5~5.0mg/次)或特布他林(5~10mg/次)。第1小时每20min1次,连续3次后可根据病情逐渐延长吸入间隔。重者亦可第1小时连续雾化。近年来有证据表明,对年幼儿童中重度哮喘发作采用定量气雾剂(MDI)加储雾罐吸入β2受体激动剂更为有效[3],2喷/次,间隔时间同雾化吸入,随后取决于严重度与治疗反应。但对病情严重需频繁吸入者连续雾化吸入可能更好。持续雾化吸入无效或无法雾化吸入者可考虑静脉注射β2受体激动剂:沙丁胺醇15μg/kg静脉注射10min以上,重者静脉维持滴1~2μg/(kg·min)[最大剂量<5μg/(kg·min)]。但在持续高剂量雾化吸入基础上加用静脉注射β2受体激动剂是否优于单用吸入疗法尚无明确结论。应特别注意心血管系统不良反应,如心动过速、QT间隔延长、心律紊乱、高血压或低血压及低血钾等。口服β2受体激动剂对急性严重哮喘无效。皮下或肌肉注射肾上腺素仅适用于无法吸入β2受体激动剂、静脉通路未建立或同时有其他全身过敏症状和血管性水肿者。抗胆碱药物:与β2受体激动剂合用可以增加疗效。溴化异丙托品雾化吸入,剂量250μg/次,用药间隔同β2受体激动剂。氨茶碱:氨茶碱在危重哮喘症治疗中的地位仍有争论。由于治疗窗较窄,不良反应相对较大,一般不首选用药而作为备用,适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的危重症哮喘。一般先给负荷量4~6mg/kg(<250mg),加30~50mL液体,于20~30min静脉滴注,继续用维持量0.75~1.0mg/(kg·h)静...