上消化道出上消化道出血血•上消化道出血上消化道出血::TreitzTreitz韧带以上的消化韧带以上的消化道引起的出血道引起的出血((食管食管,,胃胃,,十二指肠十二指肠,,胰胰,,胆胆,,胃空肠吻合术后的空肠病变胃空肠吻合术后的空肠病变))•大量出血大量出血::短期内失血超过短期内失血超过10001000mlml或或循环血量循环血量20%20%•主要临床表现为呕血和主要临床表现为呕血和//或黑粪，及血或黑粪，及血容量减少而发生的急性周围循环衰竭。容量减少而发生的急性周围循环衰竭。概念病因(一)食管疾病(二)胃十二指肠疾病(三)门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂(四)胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡(五)上消化道邻近器官或组织的疾病(六)全身疾病在胃肠道表现出血常见病因常见病因消化性溃疡消化性溃疡((胃和十二指肠胃和十二指肠)33-51%)33-51%食管和胃静脉曲张食管和胃静脉曲张23-33%23-33%急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变3-19%3-19%Mallory-WeissMallory-Weiss综合征综合征1-10%1-10%肿瘤肿瘤1-5%1-5%其他其他0-7%0-7%临床表现消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。临床表现临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭血象变化发热氮质血症（一）出血方式：1、呕血：出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，出血速度快量又多，呕血的颜色是鲜红色；出血后血液在胃内潴留时间较久，经胃酸作用变成正铁血红蛋白而呈咖啡色。2、粪便潜血:慢性小量出血以粪便潜血阳性表现。3、黑粪或柏油样粪便：表示出血部位在胃肠道。十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空肠、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。（二）失血性周围循环衰竭：1、大量出血导致急性周围循环衰竭：临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥。2、失血量大、出血不止或治疗不及时血液灌注减少和细胞缺氧。皮肤呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力。3、缺氧、酸中毒和代谢产物蓄积：周围血管扩张，毛细血管广泛受损，大量体液淤滞于腹腔内脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，患者精神萎糜、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊，严重导致死亡。（三）氮质血症：分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种。1、肠源性氮质血症：大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物的肠道被吸收，以致血中氮质升高。2、肾前性氮质血症：由于周围循环衰竭，造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。纠正低血压及休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。3、肾性氮质血症：由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血加重了原有肾病的肾脏损害。临床上可出现少尿或无尿。在出血停止的情况下，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能降至正常。氮质血症往往持续4天以上。（四）发热：大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能有：1、由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、散热减少。2、血红蛋白分解和吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。3、继发感染。（五）代偿功能：出血超过血容量1/41、儿茶酚胺大量释放，周围循环阻力和心脉率增加，以维持各个器官血液灌注量。2、醛固酮和垂体后叶素分泌增加，尽量减少组织间水分的丢失，以恢复和维持血容量。3、造血系统，血细胞增殖活跃，红细胞和网织细胞增多。诊断思诊断思路路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?（一）上消化道大量出血的早期识别:1、上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与其他病因引起的出血性休克相鉴别。2、鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液相区别。（一）上消化道大量出血的早期识别:3、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。4、口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需鉴别。呼吸系统消...
