健康史采集方法与技巧VIP免费

健康史采集技巧健康史采集•一般资料•主诉•现病史•既往史•家族史•个人社会史•系统回顾病人的一般资料•内容繁多，可以穿插于后面的问诊内容中；•常用的语言：•年龄：你多大了？或您多大岁数了？•籍贯：你老家是哪里的？•职业：你是干什么的？你是干什么工作的？•教育程度：上了几年学？读了几年？•婚姻：结婚了吗？结婚多长时间？•住址：你现在住在哪里？•联系人及联系方式：有可以联系的人吗？用什么方式联系到你？主诉常采用的语言：•你是因为什么来医院的？•今天为什么来看医生？•你哪里不舒服？不舒服有多长时间了？•你感觉怎么样？现病史•症状发生的部位•症状发生的性质•症状发生的次数和严重程度•时间，包括发病时间、持续时间、频率•加重/缓解的因素•牵涉痛•相关的体征•以往处理的方式•以腹痛为例示范现病史问诊技巧1、腹痛多长时间了？2、发病前有无明显原因或诱因？现病史询问技巧1、腹痛多长时间了？请问你的肚子痛是从什么时间开始的？2、发病前有无明显原因或诱因？您认为肚子痛是因为什么而引起的呢？您觉得和什么有关？说明：腹痛发生的时间及条件有时可作为诊断诊断疾病的依据。故这两方面的询问不应模糊，越详尽越准确越好；问题也不应过于专业现病史询问技巧3、腹痛是突然发作还是缓慢进展？是阵发性痛还是持续性痛？4、疼痛的主要位置在哪？能说出是怎样的痛吗？现病史询问技巧3、腹痛是突然发作还是缓慢进展？是阵发性痛还是持续性痛？4、疼痛的主要位置在哪？能说出是怎样的痛吗？您肚子痛的时候是怎样的，可以说一下吗？您觉得最痛的地方在哪里？可以给我看一下吗？说明：第三个问题属于选择题形式，而且只有两个选项，可以在询问过程中用于核实资料。第四个问题的后半部分与第三个问题重复，而且顺序最好能够调整一下。现病史询问技巧5、有无使您腹痛加重或缓解的因素？现病史询问技巧5、有无使您腹痛加重或缓解的因素？您发生肚子痛后，为使疼痛减轻，做过些什么？您认为哪些方法是可以使您舒服一些，哪些是使您更痛的？说明：问题显得过于专业，部分病人不一定明白是什么意思；询问治疗情况（家里+诊所）现病史询问技巧6、除了腹痛还有其他不舒服吗？7、病后食欲及食量有无改变？睡眠怎样？大小便是否正常？现病史询问技巧6、除了腹痛还有其他不舒服吗？除了肚子痛，您觉得您还有哪些不舒服吗？7、病后食欲及食量有无改变？睡眠怎样？大小便是否正常？您这几天吃得好吗？一般每餐都吃了些什么？吃了多少？睡眠怎么样？一般每天可以睡多少个小时？大小便方面呢？（询问颜色、量、气味等）说明：过早使用闭合性提问；要注意询问发病后与未发病时的不同点家族史/个人社会史常用语言：•家里人（爸爸、妈妈、兄弟姐妹）身体怎么样？•工作、学习忙吗？感觉如何？（压力和压力源）•平常有什么爱好？•平常喜欢吃什么？•吸烟吗？饮酒吗？具体量是多少？•喜欢旅游吗？系统回顾头颅五官视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等呼吸系统咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等循环系统心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿等消化系统食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等系统回顾消化系统食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等泌尿生殖系统尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物等造血系统皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肿大等系统回顾内分泌系统与代谢多饮、多尿、多食、怕热、显著肥胖、消瘦、色素沉着、闭经等肌肉或骨关节系统疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力等神经系统头痛、记忆力减退、意识障碍、语言障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐等精神状态幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常症状的评估练习•患者因“畏光、流泪2天”就诊；•患者因“鼻塞、流涕一周”就诊；•患者因“咽喉痛一周”就诊；•患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；•患者因“畏光、...