局解病例分析VIP免费

1.帽状腱膜下血肿男性，34岁，头顶部受钝物打击后3小时，神志清楚，查体头皮有淤斑，颅顶部有压痛，头皮大范围触之较软，有明显波动感，头部X线摄片未见骨折。问题：(1)为什么头皮肿胀有大范围波动感？(2)分析头皮各层损伤后不同表现的解剖学基础。分析：覆盖于颅部的软组织，由浅入深分为五层，依次为皮肤、浅筋膜（皮下组织）、帽状腱膜及颅顶肌（额、枕肌）、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。其中，浅部3层紧密连接，因此，临床上的所谓“头皮”，即此3层的合称。深部两层连接疏松，较易分离。帽状腱膜前连额肌肌腹，后连枕肌肌腹，两侧逐渐变薄，续于颞筋膜，形如帽子盖于颅部，因此，帽状腱膜下的血肿，范围较大，甚至可延及全头。颅骨外膜则受颅缝限制，因此颅骨外膜下血肿则比较局限。2.颞部硬膜外血肿男性，35岁，因体位性晕厥倒地，右颞部撞于硬物受伤后6小时入院。患者伤后一度昏迷，随后完全清醒，未引起重视。于伤后4小时出现恶心、呕吐，并再度陷入昏迷，家人遂将其急送医院。查体：右侧瞳孔稍散大，头颅侧位X线摄片显示颧弓骨折、颞骨线性骨折。问题：(1)为什么颞部易于受伤？(2)伤者为什么会先昏迷，后清醒，再昏迷的症状？(3)为什么会影响到瞳孔？(4)先后症状出现的解剖学依据是什么？(5)还可作何检查可明确诊断？分析：在颧弓中点上方约二横指处，额、顶、颞、蝶四骨在此相接，称为翼点。此处颅骨较为薄弱，内有脑膜中动脉前支通过，此处受到打击，易发生骨折，并常伴有脑膜中动脉撕裂出血，形成硬膜外血肿。进行性意识障碍是颅内血肿的主要症状，其变化过程与原发性脑损伤的轻重和血肿形成的速度密切相关。患者伤后一度昏迷，随后完全清醒，但随着出血量的增加，颅内压升高，便出现恶心、呕吐，并再度陷入昏迷。由于动眼神经受压，故出现右侧瞳孔散大。CT检查可明确诊断。3.左侧听神经瘤患者女性，48岁，两年前左耳偶尔出现耳鸣，近半年来逐渐加重，听力明显减弱1个月，伴有左侧面部麻木感，但痛温觉尚存，左侧面肌运动障碍，近期已完全面瘫，同时伴有味觉障碍，近半个月声音稍有嘶哑，尚无吞咽困难。问题：(1)为什么听觉障碍和面瘫会相伴出现？(2)为什么出现面瘫但痛温觉尚存？(3)为什么会出现声音嘶哑？(4)味觉改变和面瘫之间有何解剖学联系？(5)还需作何进一步检查？分析：面神经、前庭蜗神经经内耳门出颅，面神经和前庭蜗神经在内耳道内空间狭小，极易受占位性病变压迫。该病人两年前即开始出现耳鸣，并逐渐加重，听力明显减弱，同时伴有面部麻木感和面瘫，应首先考虑左侧听神经瘤的可能性。因为听神经瘤为良性，多为单侧，占颅内肿瘤发病率的8%~10%，病情进展较为缓慢。近期出现听力障碍、面瘫和味觉障碍，应考虑面神经和前庭蜗神经同行段受损。因为面神经含有支配面肌的运动纤维和司味觉的鼓索神经，鼓索神经自面神经出颅前在面神经管内分出，穿岩鼓裂出鼓室至颞下窝，加入舌神经。病人近半月声音稍有嘶哑，可能由于肿瘤生长向后侵犯到了后方自颈静脉孔出颅的部分迷走神经的纤维（迷走神经中的特殊内脏运动纤维支配咽、喉的横纹肌）。MRI检查可进一步明确诊断。2.甲状腺功能亢进症患者女性，38岁，中学教师；因发现颈部肿胀伴有性情急躁、失眠、消瘦3个月而就诊。患者自述，近3个月来经常易怒，性情急躁，容易激动，怕热，易出汗，夜间失眠，疲乏无力，有时低热；家人诉说患者近来食欲亢进，但体重不断减轻，时常无原因的哭泣，月经亦不正常。检查所见，中年女性，消瘦，表情焦虑烦躁，颜面潮红，体温37.2℃，心率105次/分钟，血压为120/60mmHg。患者双眼球明显突出，眼睛不能闭合，结膜轻度充血。颈部甲状腺区明显肿胀，触诊发现甲状腺呈弥漫性肿大，两侧对称，质地软，表面光滑，无结节，可随吞咽上、下移动；甲状腺区听诊可听到连续性吹风样杂音。令患者伸舌，可见舌尖有轻微震颤，双手向前平举时，亦见双手微颤。实验室血清检查，患者T3高出正常值4倍，T4高出正常值2.5倍。患者基础代谢率约为50%。根据患者的临床表现及实验室检查，诊断为甲状腺功能亢进。该病的治疗包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗三种。应根据患者的年龄、性别，病情轻重病程长...