上消化道出血(1)VIP免费

进入一、定义：发生于Treitz韧带以上消化道的出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。上消化道大出血指数小时内的出血量超过1000ml或循环血容量的20%，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。二、临床表现1．呕血与黑便为上消化道出血的特征性表现。呕血提示胃内储积血量为250ML以上。幽门以上出血易致呕血。呕血颜色取决于血液是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快未经过酸化，反之，咖啡色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正铁血红素。有呕血必有黑便。黑便提示每日出血量达50-70ml以上。幽门以下病变出血易致黑便，出血量小不出现呕血，但出血量大、速度快，血液将反流入胃引起呕血。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血快、量大为暗红色或鲜红色，反之，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏油样。下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。2、失血性周围循环障碍上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。3、氮质血症血液蛋白质分解产物在肠道吸收：BUN〈40mg/dl，3-4日正常。周围循环衰竭——肾小球滤过率降低严重持久休克—肾小管坏死—急性肾功能衰竭—透析治疗---4、发热中等量以上消化道出血，24h内常出现低热，持续3日至一周，机制不清。5、血象变化早期：HB、RBC、RBC容积可在正常范围3-4hr后：出现贫血32hr：HB稀释达最大程度WBC：出血后计数增高。止血后2-3天恢复正常三、病因1、消化性溃疡为上消化道出血病因的首位，约50%左右，青壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的PU患者，出血为首发症状。常致休克。某些病人周围循环改变明显，但呕血黑便量不多。出血原因：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。2。门脉高压、食管胃底静脉曲张约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高诱发因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤曲张静脉;B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉；C、合并的静脉内膜炎及血栓形成，造成肝外静脉梗阻，进一步增高门脉压力。门脉高压合并食道-胃底静脉曲张患者中，约1/3的出血是非曲张静脉破裂，而为门脉高压合并胃黏膜急性糜烂或消化性溃疡所致3、急性胃黏膜病变在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤，逐步发展，约4~5日后，黏膜出现较广泛而深的病变引起呕血和黑便。4、胃肿瘤常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约5~25%为大量出血。5、其他：急性胃炎、食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征）食管疾患胃血管性疾病血管瘤动静脉畸形胃黏膜下横径动脉破裂出血，发生率为消化道出血病因的0。28%，老年人多见。病势凶险。胆道出血特征为呕血黑便伴上腹部剧痛和黄疸胰腺疾病消化道邻近器官的病变遗传性疾病憩室病感染性疾病全身性疾病一）出血诊断的确立一）出血诊断的确立11、早期、早期((识别识别))22、排除消化道以外的出血、排除消化道以外的出血（（11）排除来自呼吸道出血）排除来自呼吸道出血（（22）排除口、鼻咽喉部出血）排除口、鼻咽喉部出血（（33）排除进食引起的黑便）排除进食引起的黑便二）出血量估计二）出血量估计11、大便隐血阳性：、大便隐血阳性：5-10ml/5-10ml/天，天，22、黑便：、黑便：50-100ml/50-100ml/天天33、胃内积血量在、胃内积血量在250-300ml250-300ml可呕血可呕血循环衰竭程度与出血量循环衰竭程度与出血量::＞＞400ml400ml可循环衰可循环衰竭，＞竭，＞30%30%休克休克44、总量、总量==呕血呕血++黑便次数黑便次数××每次量每次量55、血红蛋白下降数、血红蛋白下降数××血容量血容量四、诊断（三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断11、呕血与黑便次数，、呕血与黑便次数，22、周围循环衰竭改善，、周围循环衰竭改善，33、血象、血象的改...