结直肠锯齿状病变_樊祥山VIP专享VIP免费

书doi:10．3969/j．issn．1007-8096．2012．01．001·专家论坛·结直肠锯齿状病变樊祥山*，周晓军(南京大学医学院南京大学医学院临床学院/南京军区南京总医院病理科，南京210002)［摘要］结直肠锯齿状病变包括增生性息肉、无蒂锯齿状息肉、锯齿状腺瘤和锯齿状腺癌等。与结直肠经典型腺瘤相比，上述锯齿状病变无论在形态学还是在分子遗传学方面都具有不同的特征:这些锯齿状病变大多具有特征性病理形态学改变;均通过“锯齿状通路”发生，并可以进展为锯齿状腺癌。准确掌握锯齿状病变的诊断和鉴别诊断标准对锯齿状病变的恶性转化潜能的进一步评估以及对相应治疗和随访方案的制定非常关键。［关键词］结直肠;增生性息肉;无蒂锯齿状息肉;锯齿状腺瘤;锯齿状腺癌［中图分类号］R574.62［文献标识码］A［文章编号］1007－8096(2012)01－0001－06*现在单位:南京大学医学院附属鼓楼医院病理科。结直肠锯齿状病变是继经典型腺瘤后最重要的大肠癌癌前病变类型，其最大的特征就是上皮呈锯齿状生长。目前，该病变的命名和分类尚存在争议，但根据其生物学行为、是否存在异型增生以及结构和增殖活性的异常，大致分为不伴异型增生、伴异型增生和未分类的锯齿状息肉以及锯齿状腺癌(表1)［1］。准确掌握锯齿状病变的诊断标准并鉴别各种亚型有助于评估病变的恶性转化潜能，对治疗和随访方案的制定非常关键［2］。表1结直肠锯齿状病变的分类1.不伴异型增生的锯齿状息肉增生性息肉:结构正常，增殖正常微泡型增生性息肉杯状细胞型增生性息肉黏液缺乏型增生性息肉锯齿状息肉:结构异常，增殖异常无蒂锯齿状息肉2.伴异型增生的锯齿状息肉无蒂锯齿状息肉伴异型增生(混合性息肉、高级别无蒂锯齿状息肉、无蒂锯齿状腺瘤)传统型锯齿状腺瘤普通型腺瘤伴锯齿状结构3.未分类的锯齿状息肉(伴或不伴异型增生)4.锯齿状息肉病5.锯齿状腺癌1不伴异型增生的锯齿状息肉1.1增生性息肉/锯齿状息肉是最常见的锯齿状病变(75%)，＞90%增生性息肉(hyperplasticpolyp，HP)发生于左半结肠，尤其是直肠，发生率随年龄增高而增高，许多患者无临床症状，与饮食和生活方式(如吸烟、饮酒、低叶酸饮食以及肥胖等)有关。内镜下，HP呈结节状，直径常＜0.5cm，表面光滑，苍白色，蒂较小;难以与腺瘤相鉴别。组织学上，HP内隐窝拉长，多呈管状，隐窝上部腔缘呈锯齿状，偶在隐窝中、下部见到锯齿状结构;无分支、出芽或隐窝扩张。隐窝上皮分化成熟，由成熟杯状细胞或杯状细胞和黏液细胞混合构成。增殖细胞(核分裂象或Ki-67阳性)主要局限于隐窝下半部，大部分HP在隐窝基底部可见神经内分泌细胞数量增多。根据形态学特征以及是否出现增殖、成熟异常等特征将其分为3类［1，3］:①微泡型增生性息肉(microvesicularhyperplasticpolyp，MVHP):最常见(图1)。隐窝腔缘呈锯齿状，隐窝下半区域膨胀增生;隐窝浅表区域细胞内含丰富的黏液，细胞质呈微泡状;杯状细胞数量比正常黏膜少。细胞非典型性常不明显，但有些息肉在基底部细胞核呈轻度复层排列。该病变具有表面成熟现象，细胞核小，无浓染的染色质及非典型性细胞核，无特征性嗜酸性胞质。偶尔，病变内可见营养不良性杯状细胞以及具有圆形泡状核和明显核仁的细胞，但多位于隐窝下半部分。有些可见黏膜肌增厚并增生至黏膜固有层。罕见情况下，较大的MVHP可出现隐窝轻度扭曲或轻度扩张，有点类似于无蒂锯齿状息肉(sessileserratedpolyp，SSP)，并且这两种息肉均常出现BRAF基因突变和DNA甲基化。因此，有人认为MVHP是SSP的早期改变。个别病例可在黏膜下层观察到隐窝上皮异位(内翻性增生性息肉)，有时会被误诊为腺瘤伴上皮异位甚至浸润性腺癌，这可能是黏膜受到创伤后黏膜上皮向黏膜下突出所致。②杯状细胞型增生性息肉(gobletcellhyperplastic·1·诊断病理学杂志2012年2月第19卷第1期polyp，GCHP):多无蒂。隐窝轻度拉长，腔缘锯齿状结构程度更轻，常仅局限于隐窝表面;病变内杯状细胞丰富，但缺乏微泡状黏液;隐窝上皮常无非典型性核、复层排列及核分裂象(图2)。③黏液缺乏型增生性息肉:最少见(图3)。该息肉无蒂，可见微乳头结构和细胞质较少的小细胞，细胞内黏液缺失，缺乏杯状细胞，上皮明显再生。该类型息肉...