抗利尿激素分泌不适当综合征的诊断和治疗VIP免费

作者单位:100853北京,解放军总医院内分泌科#综述与讲座#抗利尿激素分泌不适当综合征的诊断和治疗谷伟军陆菊明[中图分类号]R442.8[文献标识码]A[文章编号]1001-9057(2008)09-0587-03[关键词]抗利尿激素分泌不适当综合征抗利尿激素分泌不适当综合征(syndromeofinap-propriateantidiuretichormonesecretion,简称SIADH)是指体内细胞外液的渗透压已降低,但仍有抗利尿激素(ADH)分泌,而使体内水分潴留,表现为稀释性低血钠,而尿钠和尿渗透压升高的临床综合征。首例SI-ADH病例由Schwartz于1957年首先报道于支气管肺癌患者,故又称Schwartz-Batter综合征。SIADH临床表现无特异性,又与多种疾病和某些药物有关,各科临床医生对其缺乏认识或被原发病的病情所掩盖,极易造成误漏诊,而不适当的治疗有可能使病情进一步恶化,甚至导致死亡。因此早诊断、早治疗是提高SI-ADH救治成功率的关键。一、ADH的生理作用及其调节ADH又称精氨酸加压素(AVP),是下丘脑视上核和室旁核神经元胞体合成的激素,经下丘脑-垂体束神经纤维运输到神经垂体,储存在轴突末梢的囊泡内。当视上核神经元兴奋时,神经冲动经下丘脑-垂体束传至末梢,使ADH释放。ADH主要生理作用是与位于肾集合管和远曲小管内皮细胞结合,促进水分子的重吸收,而不影响溶质的排出,帮助维持渗透压和体液容量的恒定。ADH在血浆中的浓度很低,并无血管活性作用,但高浓度的ADH作用于V1受体可以引起血管收缩。调节ADH释放的因素主要有以下方面:(1)血浆渗透浓度的调节:正常情况下ADH的释放主要由下丘脑的渗透压感受器调节。ADH的血浆浓度是114~516pmol/L,ADH释放的渗透性阈值是287mmol/L,当血浆渗透浓度升高时,即使是微小的变化(1%~2%)就可使ADH分泌增加,尿量减少,保留水分;反之,ADH释放受到抑制,尿量增多,以使体内水分和渗透浓度保持相对稳定。(2)血容量调节:血容量下降刺激左心房和肺静脉张力感受器,通过减少来自压力感受器对下丘脑的张力抑制冲动而刺激AVP释放。血容量减少6%或者血浆容量减少10%即可增加抗利尿激素的分泌。(3)渗透和压力感受器的相互作用:左心房压降低导致渗透性阈值的减低和对ADH渗透性释放敏感性的增加。(4)其他因素:下丘脑许多神经递质和神经多肽具有调节ADH释放的作用,如乙酰胆碱、组胺、缓激肽等。剧烈和急促的恶心可刺激ADH释放,如化疗的病人。酮症酸中毒、缺氧、疼痛、情绪激动、兴奋、焦虑均可促使ADH的释放。在这些因素中最主要是血浆晶体渗透浓度的增高和血容量的减少。此外,一些药物如长春新碱、环磷酰胺、苯妥英钠等可影响ADH的释放。二、病因和发病机制1.中枢神经系统疾病如颅脑外伤、脑肿瘤、各种脑炎、脑膜炎(病毒、细菌、结核)、脓肿、脑血管疾病如栓塞、蛛网膜下腔和硬脑膜下出血等可直接刺激ADH分泌增加,或引起下丘脑压迫、水肿和破坏,使下丘脑-垂体系统的功能紊乱,致ADH的释放不受渗透压等正常调节机制的控制,从而引起临床综合征。近来,一些少见的神经系统疾病引起SIADH的病例被相继报道。Nakasaka等报道一多发性硬化患者合并SIADH。Yoshiharu等报道1例老年患者在慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的复发阶段出现SIADH。2.恶性肿瘤如肺癌、胰腺癌、淋巴瘤、网状细胞肉瘤膀胱癌、头或颈部的癌症等均可分泌ADH或类ADH物质,导致异源性的ADH分泌增加,最常见的是肺癌,特别是小细胞肺癌(燕麦细胞癌)。3.胸腔和肺部疾病如肺炎(病毒、细菌、真菌)、肺结核、哮喘、肺脓肿、气胸、肺发育不良、肺纤维囊性变和使用正压呼吸通气的患者均可并发SIADH。特别是重症肺炎合并SIADH的患病率高达31%~45%。#587#临床内科杂志2008年9月第25卷第9期JClinInternMed,September2008,Vo,l25,No.9肺部感染性疾病由于胸腔内压的改变,兴奋左心房和颈动脉窦压力感受器,或因缺氧、低氧血症和高碳酸血症引起肺小动脉收缩,回心血量减少,刺激左心房的容量感受器和颈动脉窦压力感受器引起ADH的释放。此外,感染的肺组织(如严重肺结核)本身可异位合成并释放ADH类肽类物质,具有与ADH相同生物活性。4.药物引起的SIADH:一些药物可通过直接或间接刺激下丘脑-垂体的ADH分泌和释放,或提高肾小管和集合管对ADH的敏感作用而引起SIADH。这些药物包括抗抑郁药:三环类、选择性5-...