关于双相障碍混合发作诊断与治疗模式的思考苗国栋广州市精神病医院情感障碍科精神病学传统诊断模式•症状标准：横断面信息为主，不关注纵向信息•病程标准：时间长度为主，不关注症状演变•严重标准：对功能影响和主观痛苦程度，不关注阈下过程•排除标准：排除非功能性精神障碍双相障碍传统诊断模式：躁or郁•躁郁症特征–躁狂发作：典型“三高”–抑郁发作：典型“三低”–间歇性病程–发作性病期–间歇期症状完全消失，功能恢复正常–病程中没有与心境不协调的精神病性症状–病前个性特征和功能水平无显著缺损双相障碍发作形式谱•心境高涨–情感旺盛型气质–亚综合征性轻躁狂–轻躁狂–躁狂–有精神病性症状的躁狂•心境低落–抑郁型气质–亚综合征性轻抑郁–轻抑郁–重性抑郁–有精神病性症状的抑郁•混合状态–混合型气质——BPD？–亚综合征性轻混合发作——神经衰弱？–轻混合发作——癔症？–混合发作–有精神病性症状的混合发作苗国栋.2011.双相障碍临床表现的三维描述心境高涨心境低落程度轻，如气质、人格或神经症性障碍程度重，如精神病性障碍少共病多共病双相障碍的复杂谱系心境形式病程特征心境vs精神病疾病vs人格单纯vs共病MDhmhdsub-msub-dm-pd-p躁狂躁狂混合混合发作抑郁混合抑郁发作性持续性纯APsAPSAPSap纯Sch疾病人格Pure-APco-1co-2≥co-3单相双相徐贵云.2012.双相障碍临床表现的核心特征•心境的异常不稳定性是双相障碍的核心特征–心境的异常高涨或低落：躁狂或抑郁发作–心境的异常频繁转换：具有快速循环特征的双相障碍、环型心境障碍、混合发作–心境的异常持久改变：心境恶劣或情感旺盛型气质–心境的异常触发机制：易激惹、易伤感、情绪不稳定苗国栋.2012混合发作是超快速循环？双相障碍混合发作概念演变•Kraepelin（1921）：躁郁症患者中同时有躁狂和抑郁症状的混合状态者很常见，躁狂或抑郁心境、思维和行为症状三者中有一方面有相反相即可认为是混合状态（mixedstate），并提出以下六型–抑郁性或焦虑性躁狂–兴奋性抑郁（激越性抑郁）–伴有思维贫乏的躁狂/无创造力的躁狂（unproductivemania）–躁狂性木僵–伴有意念飘忽的抑郁–抑制性躁狂（inhibitedmania）•DSM-IV-TR（2000）–躁狂和抑郁症状同时存在达1周–功能受损、精神病或需住院•当代：连续统，常见–激越性（agitated）或混合性抑郁–烦闷性（dysphoric）或混合性躁狂McElroySL,etal.In:MarnerosA&AngstJ.(edit)BipolarDisorder.KluwerAcademicPublisher.2000;63-87.McElroySL.2009;http://www.cmeinstitute.com/psychlopedia双相障碍混合发作表现（一）•Kreapelin（1899）和Weygandt（1899）归纳混合发作的特点–相反的症状（在心境、思维和精神运动性方面）–精神病性症状（与早发痴呆相似）–病程（间发性，预后好于早发性痴呆）–个人史、家族史（躁郁症）–发作时间长度（比躁狂或抑郁更慢性）PerugiG&AkiskalHS.In:MarnerosA&GoodwinF(edit).BipolarDisorder.CambridgeUniversityPress2005;45-60.双相障碍混合发作表现（二）•与心境不协调的精神病性症状是混合发作的常见症状–Kraepelin（1921）在其《躁郁症与偏执狂》书中曾描述躁郁症患者有与心境不协调的精神病性症状：“在妄想内容与心境色彩之间常有反差。病人笑着告诉我说他的神经被榨干了、只有颈部还有血液循环……。许多患者都是以兴高采烈的态度谈到他们行将死亡。”1–Dell’Osso（1991）的研究发现：混合发作患者有与心境不协调的精神病性症状比例达63.2%，而躁狂发作患者仅为37.5%21.MarnerosA&AngstJ.KluerAcademicPublisher,2000;69.2.Dell’OssoL,etal.EurArchPsychiatryClinNeurosci1991;240:234-239.双相障碍混合发作表现（三）•混合发作常与下述特点有关–呈沮丧性精神不足或呈一种伴有“易短路”脾气且以焦虑、抑郁或烦恼为特征的情绪状态–严重的激越–对治疗有阻抗的焦虑（包括惊恐状态）–不太持久的性兴奋–难以矫治的失眠–自杀性强迫思维及冲动–在保持忧郁性或“表演性”举止的同时有强烈痛苦的真正表情AkiskalHS,etal.PsychopharmacologyBulletin1987;23:68-73.双相障碍混合发作表现（四）...
