病例7病史患者,女性,48岁,为进一步诊治收入神经科。两年半前首发行走不稳,下楼时为著。行走不稳持续进展,偶尔伴跌倒。同时其对业余爱好丧失兴趣、离职,言谈及笑容减少。此后不久,她出现了视力问题,看近物以及阅读、看电视尤为困难。她的丈夫诉其不能与他目光直视,而且形容患者总是看起来“恐惧的样子”。系统回顾有意义的有吞咽困难,液体重于固体;尿频、有时尿失禁,但无大便失禁。既往史:产伤继发的右上肢无力,左侧角膜移植术后,卵巢破裂及子宫切除术后。家族史:无神经系统疾病家族史。个人史:无烟酒嗜好及静脉吸毒史。过敏史:(-)。用药史:咪哆吡及普瑞马林。内科系统体格检查生命体征:坐位血压104/60mm/Hg,心率88次/分;立位血压100/58mm/Hg,心率92次/分。常规查体无特殊发现。神经系统专科检查智能状态:神志清晰,时间定向力可。简易精神智能状态检查28/30(连续减7失2分)。语言:缓慢、流畅、有重复,理解力及命名正常。唇音、舌音及喉音无困难。颅神经:眼底检查正常。左侧瞳孔术后状态,无光反射。眼球运动见下图。其余颅神经检查正常。眼球向各方向运动示意玩偶头试验时的眼球运动运动系统检查:四肢肌张力均增高。上肢肌肉右左三角肌5-/55-/5二头肌4/53/5三头肌3/53/5腕屈肌5/55/5腕伸肌5/55/5指屈肌3/53/5指伸肌5/53/5下肢1.5ng/ml)。维生素B12:正常。APOE基因型:E3/E4。参考范围:人口研究发现三种纯合子型(E2/E2,E3/E3,E4/E4)和三种杂合子型(E2/E3,E2/E4,E3/E4)。E4等位基因被认为是阿尔茨海默病(A.D.)的一个危险因素,尤其是晚发家族型中具有E4/E4基因型的患者90%在80岁前发展为A.D.。散发型A.D.患者中64%具有至少一个E4等位基因。E4等位基因仅为A.D.的危险因素,但并不具有诊断性。脑脊液:1、脑脊液生化/细胞/VDRL:CSF-Chem/Cells/VDRL参考范围结果外观清亮,无色清亮,无色葡萄糖40-70mg/dL71蛋白10-50mg/dL26红细胞/mm30白细胞0-5/mm31单核细胞/mm31VDRL筛查无反应无反应2、脑脊液培养:真菌(-),AFB(-),常规(-)。3、脑脊液抗体/抗原:(-)。4、脑脊液电泳:脑脊液检查正常,未见寡克隆区带。常规EEG:枕部优势节律9Hz。前部导联可见8-9Hz电活动及18-22Hz的低电压活动。过度换气:3分钟过度换气未见明显改变。印象:正常范围EEG。未见局灶性或单侧性癫痫样放电。胸片:正常。头部MRI:垂体右侧凸起边缘下可见一小片约6mm的低信号无增强的区域。提示可能为6mm左右的微腺瘤。蝶鞍旁及海绵窦未见异常。脑部检查显示脑室、脑沟正常,未见局部病灶。神经心理评估:患者语言表达能力在平均范围内。目前结果显示轻度认知下降,患者对此未意识到。薄弱点包括语言能力仅为一般水平,信息处理速度缓慢,散文延迟回忆低于平均水平,当加工处理要求提高时对机械语言学习任务检索不良,词语流畅性减慢,以及动机不足。上述发现提示额叶皮质下功能障碍,但由于存在有临床意义的抑郁证据,而抑郁可被器官功能障碍所掩盖,所以以上关系并不确定。建议随访评估认知障碍的进展。诊断和讨论诊断:进行性核上性眼肌麻痹(ProgressiveSupranuclearPalsy,PSP)患者女性,48岁,病史2年,因无力、平衡障碍(主要为姿势性不稳)、构音障碍、视觉异常及不伴慌张步态的缓慢、轻度僵直步态收入神经科诊治。此患者的眼部症候是其诊断的重要线索。眼底检查显...