作者单位:100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸内科通信作者:蔡柏蔷,Email:caibq@hotmail.com·国内外学术动态·美国胸科协会和欧洲呼吸协会对慢性阻塞性肺疾病诊治指南的修订彭敏蔡柏蔷2004年5月,美国胸科协会(ATS)和欧洲呼吸协会(ERS)正式颁布了新的“慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗指南”[1]。新指南认为,2001年发表的“慢性阻塞性肺疾病全球创议(GOLD)”[2]对慢性阻塞性肺疾病(COPD)的诊治做出了巨大贡献。然而GOLD还存在许多问题,需进行修改和补充,包括氧疗、肺康复治疗、外科手术、睡眠、空中旅行、终末期处理、吸烟控制等方面。新指南更新了COPD的定义,特别把COPD“可以预防、可以治疗”写入定义中,为全球战胜COPD燃起新希望;更新了1995年ATS发表的COPD指南中的诊断和治疗;新增近年来COPD相关诊断和治疗的全新进展;新指南还对COPD患者充满关爱之情,特别增添了一节讲述COPD患者应该如何健康生活,并且普及COPD医学常识。新指南涉及分期、药物治疗、肺康复和手术等领域,为临床医师处理COPD提供了全方位的信息,现将新指南修订增补之处介绍如下。一、定义、诊断和分期1.定义:COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病,以不完全可逆的气流受限为特点。气流受限常呈进行性加重,且多与肺部对有害颗粒或气体、主要是吸烟的异常炎症反应有关。虽然COPD累及肺,但也可以引起显著的全身效应。可以看出,新定义在GOLD的基础上强调了COPD可以预防、可以治疗,并提出COPD不仅是呼吸系统疾病,还有全身效应。支气管哮喘(以下简称哮喘)与COPD的发病机制以及治疗反应有很大不同,是两种不同的疾病。然而,部分哮喘患者的气流阻塞逐渐发展为不完全可逆,与COPD很难鉴别,临床实际上仍按哮喘治疗。普通人群中,哮喘和COPD的发病率均较高,部分患者可同时合并这两种疾病,其特点为有明显的气流阻塞,对支气管扩张剂反应很好,但是第1秒钟用力呼气容积(FEV1)却不能达到正常,且随时间的推移频繁出现恶化。支气管扩张、囊性肺纤维化、结核等也可导致不完全可逆的气流受限,但不包括在COPD内。2.诊断:具有以下特点的患者应考虑诊断COPD:有咳嗽、咳痰、呼吸困难症状以及COPD危险因素接触史。确诊需行肺功能检查,使用支气管扩张剂后FEV1/用力肺活量(FVC)<017可确认存在不可逆的气流受限。3.肺功能分级:GOLD的疾病严重程度分级为:0级(高危)、Ⅰ级(轻度)、Ⅱ级(中度)A、Ⅱ级(中度)B、Ⅲ级(重度)。新指南的肺通气功能分级与GOLD略有不同,见表1。表1COPD肺通气功能分级COPD严重程度使用支气管扩张剂后FEV1/FVCFEV1占预计值的百分比高危3>017≥80轻度≤017≥80中度≤01750～80重度≤01730～50极重≤017<30注:3吸烟或暴露于污染物中,有咳嗽、咳痰和呼吸困难,有呼吸系统疾病家族史4.严重程度分期:肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然有用,因此新指南推荐所有COPD患者均应评价肺功能。但是与GOLD的观点略有不同,新指南认为FEV1并不能完全反映COPD复杂的临床病程,因为:(1)实际上许多患者无症状;(2)持续咳嗽、咳痰常出现在气流受限之前。另外一些患者首发症状表现为以往能耐受的活动强度下出现呼吸困难;(3)在疾病的临床过程中,可能会出现全身性症状,如体重减轻、外周肌肉萎缩及功能障碍。因此有必要建立一个完整的分期系统来描述疾病的严重程度。此次新指南强调,体重指数(BMI,BMI<21kg/m2者病死率增加)和呼吸困难对于预后也有预测作用,推荐严重程度分期应包括肺功能、BMI和呼吸困难这三项指标。功能性呼吸困难分级可用英国医学研究委员会的呼吸困难量表来评价:0级:除非剧烈活动,无明显呼吸困难;1级:当快走或上缓坡时有气短;2级:由于呼吸困难,比同龄人步行慢,或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸;3级:在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸;4级:有明显的呼吸困难而不能离开房屋,或者穿脱衣服时气短。二、病理、发病机制和病理生理(一)病理COPD的病理改变包括4个部分,中心气道(内径>2mm的软骨气道)、外周气道(内径<2mm的无软骨气道)、肺实质和肺血管。中心气道支气管腺体肥大,杯状细·493·中华内科杂志2005年5月第44卷第5期ChinJInternMed,May2005,Vol44,No.5©1995-2006TsinghuaTongfangOpticalDisc...
