病历质量评定标准住院病历质量评定标准（总分100分）项目要求标准分扣分标准眉栏首页有项必填病历眉栏各项齐全病历在24小时完成（要求注明几时几分）6漏填一项扣0.2分漏填一项扣0.2分超过24小时完成扌扣4分，未注明几时几分扣1分主诉简洁明了，不超过20字完整：症状+（部位）+时间能产生第一诊断症状不用诊断名词8冗长，超过20字扣2分不完整，缺一部分扣4分不能产生第一诊断扣4分以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）病史应与主诉紧密结合有必要的鉴别诊断资料反映主要病症的发展变化过程简要记述入院刖的诊15与主诉不紧密结合扣3分没有必要的鉴别诊断资料扣2分不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分首次病程录按时完成15（时间记至时分），病重点记录主要临床症状和体征，初步诊断程和诊断依据，以及初步诊疗计划录能反映“三级查房”的情况疑难危重病倒有讨论无首次病程录扣6分,未按时完成扣2分,病史叙述混乱、颠倒、层次不清扌扣3分缺一项扌扣2分，记录过简每项扣1分生命体征四项齐全体—般情况检查齐全各系统检查齐全检有专科或重点检查1缺一项扣0.5分缺一项扣0.1分遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分疗过程重点突出、层次清楚、概念明确过去史、系统回顾，个人史,婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史记录和上级医师查房分析意见病危病人随时记，重病人每天记，般病人1〜3天记一次，慢性病人最长5天记录—次；手术病人有术后记录，术后连续记3天住院1~2个月有病情阶段小结能反映治疗方案的变更及疗效的确定续记3天每次扣1分（扣至10分为止）无病情阶段小结扌扣2分治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分诊断确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规应有的检验及特殊检查齐全10诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分,主次排列颠倒扣2分,诊断名称不规扣1分非技术条件原因延误诊断扌扣5分治疗合理、正确、及时10治疗方案不合理、不止确、不及时各扣5分其;在院病历及死亡病案8无门诊病历扣3分他记录应附有门诊病历。应有的各项记录齐全：①轮转交、接班记录②转科、接收记录③会诊记录④特姝治疗（咼压氧、人工肾、碎石等）记录⑤出院录⑥死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周讨论，有病理检查或尸检的，2周讨论）⑦特殊手术的术刖讨论记录⑧术前小结无交、接班记录各扣3分无转科、接收记录各扣3分无会诊记录扣3分无特殊治疗记录扣3分出院病员无出院录扣5刀无死亡病倒讨论记录扣5分,未按时完成扣3分无术前讨论记录扣5分无术前小结扣5分其他要书写整洁、语句通顺、语确，简化字以《简化字总表》为准度量衡单位采用法定计量单位8字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以扌扣1分，5处以上扣3分,语句不通每处扣1分、关键字错误（如左右相错）每处扣2分未采用法定计量单位，每处扣0.2分应改病历未修改扣5分,不用红笔扣2求上级医师修改病历用红笔书写各种记录均应签全名各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁病历按规定顺序排列分书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分粘贴不整洁扣2分未用专用纸扣1分，漏贴重要报告扣2分发现颠倒一处扣0.5分护理文件眉栏有项必填按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整齐药物过敏试验有记录，有转录及时整理医嘱（只允许续一页）应有护理常规、护理等级和治疗饮食临床护理记录单应记录完整、及时，并能反映病情变化及治疗效果，有签名10漏填一项扣0.2分不按规定用笔扣1分/未按规定要求书写或绘制扣1分，点线不整齐每处扌扣0.1分无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页扣0.2分未及时整理医嘱，多续一页扌扣0.5分无护理常规、护理等级和治疗饮食各扌扣1分记录不完整、不及时各扣1分,不能反映病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处扣0.5分.住院病因评级标准:（1）85分以上为甲级病历，70~84分为乙级病历，70分以下为丙级病历。（2）有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。②手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。③死亡病人病历无死亡记录。④因病历记载有误而导致严重医疗差错。（3）各...
