胸水嗜酸粒细胞增多症戴新建鲍小欧温州市第二人民医院325000胸水嗜酸粒细胞增多症(pleuralfluideosinophilia,PFE,也称嗜酸性胸水)不是独立的疾病,而是一组伴有胸水白细胞分类嗜酸粒细胞超过10%的临床综合征,可伴有或不伴有血嗜酸粒细胞增多,病因不同而临床表现、预后各异。虽然其不能作为一个独立的诊断,但它的出现能缩小渗出性胸腔积液的鉴别诊断范围。1流行病学自从Harmsen于1894年报告了第1例PFE后,该病越来越受到临床医师的重视。其发生率约占渗出性胸水的6.0212.6%。Adelman[1]总结了343例PFE,发现有74%是由特发性胸腔积液、气胸及胸腔感染引起的(见表1)。国内郑勇健等[2-4]报告80例PFE中肺吸虫和肺包虫病25例,胆道蛔虫症7例(见表2)。可见在我国寄生虫感染是PFE重要病因。2发病机理2.1嗜酸粒细胞的发生和功能成人在正常情况下嗜酸粒细胞是由骨髓全能干细胞经多能干细胞、定向干细胞增殖、分化而来的。现已证实白介素23(IL23)、粒2单集落刺激因子(GM2CSF)、白介素25(IL25)能通过相应的途径刺激其增殖和分化[5],而转化生长因子2Β(TGF2Β)、干扰素2Α(IFN2Α)有抑制作用。组织嗜酸粒细胞数与血液之比约为100∶1。嗜酸粒细胞膜上有多种受体,如粘附受体、免疫球蛋白Fc段受体(Fc受体)、细胞因子等可溶性介质受体等。这些受体与相应的底物结合后可发生吞噬作用,也可释放多种物质,如主要碱性蛋白、嗜酸粒细胞阳离子蛋白、嗜酸粒细胞衍生神经毒素、嗜酸粒细胞过氧化物酶、嗜酸粒细胞蛋白X、髓过氧化物酶等,从而在局部产生炎症反应、杀伤细菌、寄生虫等病原体或导致变态反应。2.2胸水嗜酸粒细胞增多症的发病机理不同的致病因子产生胸腔积液的机制不同,PFE的发病机理亦有所差异。感染、变态反应、红细胞裂解产物、肿瘤直接分泌等使胸腔内某些嗜酸粒细胞趋化因子增多引起嗜酸粒细胞向胸腔内聚集是PFE的主要原因。Pettersson等分析了92例胸腔积液患者的胸水及血清嗜酸粒细胞阳离子蛋白、嗜酸粒细胞蛋白X浓度,发现PFE患者胸水及血清两者的浓度明显高于非PFE患者,且胸水浓度更高,提示两者是由胸腔内产生的,并非由血液中被动转运而来。Ashitani等测定了1例卫氏并殖吸虫感染所致PFE的胸水嗜酸粒细胞阳离子蛋白和IL25,发现两者均明显升高。Schan2dene等用聚合酶链式反应(PCR)方法发现3例创伤后PFE患者胸水单核细胞表达IL25mRNA,而其血液单核细胞则没有表达IL25mRNA;他们还将其中2例的胸水CD4+细胞提纯,确认了它们是IL25的来源,提出创伤后PFE与胸腔内CD4+细胞分泌IL25有关。Samoszuk[6]等应用原位杂交技术在Hodgkin’s病的Reed2Sternberg细胞胞浆中发现IL25mRNA,表明该病并发血嗜酸粒细胞增多乃IL25产生增多所致。Sawyers等[7]应用放射免疫分析、酶联免疫吸附试验、粒2巨噬细胞集落形成单位分析等方法证实2例肺癌伴恶性胸腔积液、PFE、血嗜酸粒细胞增多症患者的胸水存在GM2CSF并有生物活性,而11例不伴血嗜酸粒细胞增多及PEF的不同原因(包括恶性和良性)的胸水只有1例检测到,但均无生物活性,提示肺癌细胞可能会产生GM2CSF。肿瘤细胞可能还会分泌其他多种有趋化嗜酸粒细胞活性的蛋白质。3引起PFE的几种疾病PFE见于多种疾病,如气胸、血胸、肺梗塞、感染性疾病、变态反应性疾病、恶性肿瘤等,现分别叙述如下:3.1气胸气胸引起PFE是最常见的原因,约占9～28%,无论特发性还是继发性气胸、创伤性还是医源性(如胸穿、胸腔镜检查或治疗、胸腔内手术等)均可能引起PFE。有人复习了30例因气胸行肺组织切除术患者的楔形胸膜活检,发现18例(60%)有反应性嗜酸粒细胞性胸膜炎。3.2恶性肿瘤近年研究表明约22.7240.0%PFE为恶性肿瘤所致。肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胰腺癌、宫颈癌、恶性组织细胞增生症、急性淋巴母细胞白血病,多发性骨髓瘤等侵犯胸腔时都可能引起PFE。曾发现恶性胸水中的嗜酸粒细胞呈玫瑰花样围绕肿瘤细胞[8],并对肿瘤细胞有杀伤作用,这可能是恶性胸腔积液伴PFE预后较好的原因。3.3感染性疾病3.3.1寄生虫感染寄生虫感染是胸腔积液的常见原因之一,胸腔寄生虫感染可同时侵犯肺,如阿米巴肝脓肿直接蔓延或破溃至胸腔,脓液中找到阿米巴滋养体则可确诊。包虫可原发于胸膜,但更多的是由肝或肺的包虫囊破...
