非酒精性脂肪肝病的诊断治疗进展中南大学湘雅医院张桂英NAFLD是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤,其病理学改变与酒精性肝病相似,但无过量饮酒史,疾病谱包括♣单纯性脂肪肝♣脂肪性肝炎（Non-alcoholicSteatohepatitis,NASH)♣脂肪性肝纤维化♣脂肪性肝硬化转氨酶升高ALT和r-GT水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)中华医学会肝脏病学会2010�单纯性脂肪肝�脂肪性肝炎（Non-alcoholicSteatohepatitis,NASH）�脂肪性肝纤维化�脂肪性肝硬化NASH阶段常可导致肝功异常，并有进展成肝硬化及肝癌的风险，在NASH进展为肝硬化时肝组织内沉积的脂肪会突然消失（burned-outNASH），因此常常被诊断为隐源性肝硬化。脂肪肝分类NAFLD的流行病学国内外均缺乏大规模的流行病学研究美国：3～20%的人群患NASH或NAFLD2025年＞250万人患NASH相关性肝病中国：上海,广州及香港患病率15%左右发病危险因素Non-alcoholicsteatohepatitis(primary)MetabolicsyndromeCentralobesityInsulinresistanceHypertriglyceridemiaTotalLowhigh-densitylipoproteincholesteroldHyperglycemiaHypertensionOthers脂肪肝FlegalKM.JAMA2002;288:1723-27发病机制NASHNASH胰岛素抵抗氧应激脂质过氧化免疫遗传肠道屏障环境?铁沉积细胞因子NAFLD发生机制－两/多次打击胰岛素抵抗脂质过氧化反应第一次第二次正常肝脏肝脂肪变脂肪性肝炎(NASH)NAFLD的诊断NAFLD的诊断临床标准：�1、无饮酒史和酒精折合乙醇量小于140g/周(女性小于70g/周)�2,除外其它可导致脂肪肝的肝病�3,肝组织活检符合其病理学诊断标准中华医学会肝脏病学会2010乙肝表面抗原+HBVDNA<104copy/ml有代谢综合征危险因素注意中华医学会肝脏病学会2010ALT升高----脂肪肝引起ALT升高可能性大BB超声诊断超声诊断影像学诊断弥漫性脂肪肝的超声波图像主要表现为回声波衰减，按其衰减的程度，脂肪肝可分为3种：轻度：表现为近场回声增强，远场回声衰减不明显，肝内管状结构仍可见。中度：近场回声增强，远场回声衰减，管状结构模糊。重度：近场回声显著增强，远场回声明显衰减，管状结构不清，无法辨认。超声对重度脂肪肝的灵敏度达95%。轻度脂肪肝：肝脏密度稍低于脾脏中度脂肪肝：肝脏密度普遍低于脾脏重度脂肪肝：肝脏密度明显低于脾脏CT值高低与肝脂肪沉积量呈负相关。肝／脾CT值的比值≦1.0者为轻度、≦0.7者为中度、≦0.5为重度CT值对脂肪肝程度的价值肝组织活检肝组织活检：超声引导或腹腔镜下肝穿活检是诊断、评估脂肪肝严重程度的金标准，并对了解脂肪肝的病因、估计预后具有重要意义。脂肪肝的病理改变�肝脂肪变：轻至重度大泡性肝细胞脂肪变，小泡性肝细胞变性罕见。�炎症：炎性细胞（中性粒细胞和单核细胞）呈小叶浸润、肝细胞坏死�纤维化：开始主要位于肝细胞周围，最后发展至广泛桥接纤维化�肝硬化：假小叶及再生结节形成小泡性脂肪肝（胞浆充满小泡状脂滴，细胞核可见）大泡性脂肪肝（胞浆被大泡状脂滴取代，细胞核不可见）正常肝切片HE染色脂肪肝（大量肝细胞大泡性脂肪变性）正常肝切片HE染色（高倍镜）脂肪肝（高倍镜）典型脂肪肝病理改变：肝细胞大泡性脂肪变、肝纤维化、炎性细胞浸润、Mallory小体根据肝活检组织HE染色，光镜下肝细胞脂肪变程度，一般将脂肪肝分为轻、中、重三度。轻度光镜下每单位面积见1/3～2/3的肝细胞脂肪变中度光镜下每单位面积见2/3以上的肝细胞脂肪变重度几乎所有的肝细胞均发生脂变NAFLD的诊断程序对怀疑有NAFLD的患者（有危险因素者）1.通过放射/影像学检查明确有无脂肪肝；2.排除过量饮酒的可能；3.排除可导致脂肪肝的特定肝病，如病毒性（多指HCV）、自身免疫性和代谢遗传性因素在内的、可伴有肝脂肪变表现的其他特定肝病；4.排除特定病因所致继发性NAFLD可能；5.最后考虑诊断为（原发性）NAFLD，任何一个步骤有困难者均可通过肝活检协助诊断。确诊NAFLD的必备条件�B超和（或）CT有脂肪肝的典型表现或肝组织学所见视野内1/3以上肝细胞有大泡性为主的脂肪变�令人信服的极少或从不饮酒的证据�血清HBeAg、HBVDNA、HCVRNA阴性�排除肝豆状核变性病、糖原累积病、自身免疫性肝病等�排除导...
