*县人民医院外三科住院运行病历质量检查表*表一运行病历评分表检查日期：病历病历1病历2病历3病历4科室患者姓名住院号负责医生缺陷扣分得分评审员科主任确认表二运行病历评分标准病历一：姓名：性别：年龄：岁住院号：入院日期：病历二：姓名：性别：年龄：岁住院号：入院日期：病历三：姓名：性别：年龄：岁住院号：入院日期：病历四：姓名：性别：年龄：岁住院号：入院日期：项目分值考核内容扣分标准病历1病历2病历3病历4基本要求仅有电脑印刷体姓名而无医师签名2/处排版格式、字体字号字型明显混乱无规律3字迹潦草难认或有三处以上错别字2修改处缺修改日期或修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1重复拷贝、同音错字、多或漏标点1/处签名潦草不能辨认1/处眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1未在患者入院24小时内完成入院录5未按规定书写再次或多次入院录1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉或主诉描述有缺陷3或1缺现病史或主诉与现病史不符5或2现病史发病诱因描述不清2现病史主要疾病发展变化过程描述不清，缺阳性重要症状2发病后诊治情况记述不清1缺既往史或与主要诊断相关内容重要缺陷2或1缺个人史或有重要缺陷2或1缺月经婚育史1缺家族史或有重要缺陷2或1缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒或缺陷1需写专科情况的病历缺专科情况或有缺陷3或0.5/项辅查无标题、缺初步诊断或有缺陷3或1病程录及其他记录45分*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划三者之一乙级*3日内缺由主治及以上的上级医师红笔签名确认的病程记录乙级病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录5首次病程记录书写有缺陷1/部分未按规定书写日常病程记录1/次病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录中对病情变化缺分析及处理意见2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录未反映特殊检查（治疗）的情况2/次缺上级医师查房记录或有缺陷5或1输血病人病程记录中未记录输血量、输血指征和输血后反应（输血记录）3/次有抢救医嘱缺抢救记录2/次未在6小时内补记抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称1/部分*死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级*缺出院记录或死亡记录乙级缺（交）接班记录或有缺陷3或1/次未在规定时限内完成交（接）班记录2/次缺转出（入）记录或有缺陷3或1/次缺阶段小结或有缺陷3或2/次缺会诊记录单或有缺陷、会诊遗嘱未执行2活1/次病程记录未反映会诊意见及执行情况1缺特殊检查（治疗）操作记录5特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2住院2周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论5缺出院前上级医师同意出院记录2*手术患者缺手术记录或麻醉记录丙级*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案乙级*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认乙级缺术前、后第一手术者查看病人的记录2手术相关记录：择期手术缺术前小结、讨论3缺术前麻醉师查看病人的记录2缺麻醉记录单或有缺陷5或1/项缺术后麻醉随访记录2手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24小时内完成5缺术后当天病程记录或有缺陷3或1缺术后连续3天病程记录（每缺一天）1缺术后3天内上级医师查看病人的记录2辅助检查5分*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级住院超过48小时缺血尿常规化验结果1有医嘱或病程有记录但缺辅助检查报告1/项缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）2已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项报告单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处辅助检查申请或报告有缺项0.5/处治疗与医嘱10分医嘱由非执业医师开具乙级治疗方案不正确5治疗不及时、不全面2/项治疗造成不良后果2/项医嘱单缺医师或护士签名1/处医嘱中有非医嘱内容1/处医嘱取消未用红笔标注及签名0.5/处缺按规定重整医嘱0.5/处用商品名代替化学名0.5/处知情同意书10分*缺有创检查（治疗）、化疗同意书、手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级有创检查（治疗）、化疗、手术同意书缺项2/项有...
