1南阳卧龙医院住院病历书写质量考评标准表（西医）病历项目病历书写质量标准与考评记分扣分一般项目（2
5分）科别、病区、床位号、住院病历号、姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证号、住址、工作单位或详细家庭住址、联系电话、入院次数、入院日期及时间、病史采集日期及时间、病史陈述者、可靠程度、入院情况、联系人姓名、联系人与患者关系、联系人工作单位或详细地址及电话（0
1分/项），药物过敏（0
主诉（2分）（1）
主诉字数超过20个字或未导出第一诊断（2分）
主诉不规范或用诊断代替（特殊情况下，如疾病已明确诊断，为进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉）（2分）
现病史（12分）（1）
未在患者入院24小时内完成（单项否决）
外伤患者，未写清楚受伤时间、地点、原因、经过、致伤物、受伤情况（单项否决）
起病时间描述不准确或未书写有无诱因（2分）
症状特点描述不清楚（4分）
病情演变情况或入院前诊疗经过未描述或描述有缺陷（2分）
缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（1分）
—般情况未描述或有缺陷（1分）
经本院急诊入院患者，急诊诊疗情况缺或描述不准确（1分）
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，未在现病史后另起一段予以记录（1分）
患者因冋一种疾病再次或多次住入我院的要求及内容要求基本冋入院记录；半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”超过半年者按首次入院处理（评分情况冋以上现病史内容；超过半年者未按首次入院处理，单项既往史（3
5分）一般健康情况、缺疾病史、缺传染病史、缺预防接种史、缺手术外伤史、缺输血及献血史、缺食物或药物过敏史或描述有缺陷（0
2个人史（2分）（1）
未记录出生地及长期居留地（0
