1南阳卧龙医院住院病历书写质量考评标准表（西医）病历项目病历书写质量标准与考评记分扣分一般项目（2.5分）科别、病区、床位号、住院病历号、姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证号、住址、工作单位或详细家庭住址、联系电话、入院次数、入院日期及时间、病史采集日期及时间、病史陈述者、可靠程度、入院情况、联系人姓名、联系人与患者关系、联系人工作单位或详细地址及电话（0.1分/项），药物过敏（0.5分）。主诉（2分）（1）.主诉字数超过20个字或未导出第一诊断（2分）。（2）.主诉不规范或用诊断代替（特殊情况下，如疾病已明确诊断，为进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉）（2分）。现病史（12分）（1）.未在患者入院24小时内完成（单项否决）。（2）.外伤患者，未写清楚受伤时间、地点、原因、经过、致伤物、受伤情况（单项否决）。⑶.起病时间描述不准确或未书写有无诱因（2分）。⑷.症状特点描述不清楚（4分）。⑸.病情演变情况或入院前诊疗经过未描述或描述有缺陷（2分）。（6）.缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（1分）。（7）.—般情况未描述或有缺陷（1分）。（8）.经本院急诊入院患者，急诊诊疗情况缺或描述不准确（1分）。⑼.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，未在现病史后另起一段予以记录（1分）。⑽）.患者因冋一种疾病再次或多次住入我院的要求及内容要求基本冋入院记录；半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”超过半年者按首次入院处理（评分情况冋以上现病史内容；超过半年者未按首次入院处理，单项既往史（3.5分）一般健康情况、缺疾病史、缺传染病史、缺预防接种史、缺手术外伤史、缺输血及献血史、缺食物或药物过敏史或描述有缺陷（0.5分/项）。2个人史（2分）（1）.未记录出生地及长期居留地（0.5分）。（2）.缺生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好（0.5分）⑶.缺职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史（0.5分）。⑷.有无冶游史（0.5分）。婚育史（0.5分）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等（0.5分）。月经史（女性患者书写2分）（1）.记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况（0.3分/项）。（2）.生育情况与婚育史中不一致（单项否决）。⑶.男性患者存在月经史（单项否决）。家族史（1分）父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无豕族遗传倾向的疾病，遗传疾病病史询问不少于三代家庭成员；如已死亡者应记录死亡原因及年龄（1分）。体格检查（5分）（1）.按照系统循环进行书写（0.5分）。（2）.体温、脉搏、呼吸、血压（0.5分）。（⑶发育、营养、神志表情、体位，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结（缺项扣1分）。⑷.头部及其器官，颈部，胸部，腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等（缺项扣2分）。（5）.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况（1分）。3辅助检查（1分）入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果未记录或记录有缺陷（1分）。初步诊断（2分）（1）.不能以症状或体征待查代替诊断（1分）。（2）.诊断要合理、规范、如初步诊断为多项时，应当主次分明（0.5分）。首次病程记录（6分）（1）.在患者入院后由经治医师或值班医师书写，在患者入院8小时内完成（未按时完成的单项否决）。（2）.内容包括病例特点（2分）、拟诊讨论（2分）、诊疗计划（2分）。上级医师查房记录（5分）（1）.上级医师首次查房记录或主治医师初次查房记录在患者入院48小时内完成，副主任、主任医师首次查房在72小时内完成（未按时完成的单项否决）。（2）.记录有缺陷（2分）。⑶.上级医师查房每周不少于2次（1分/次）。日常病程记录（23.5分）（1）.书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容（0.5分/次）。（2）.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；手术前一天、术后连续34均要书写...
