人感染猪流感个案调查表（葡萄牙语）QuestináriodeCasoIndividualdaInfec??odeGripeSuína我们来自疾病预防控制中心（CDC），请您按实际情况填写以下内容，谢谢合作。Nósvemosdocentroparadefenderecontrolardadoen?a(CDC).Porfavor,preenchecomosfatoresverdadeiros.Obrigadapelasuacoopera??o.问卷编码□□□□□□□□□□□□□Códicodequestinário□□□□□□□□□□□□□一、病例的发现/报告情况I.CasoDescobertoeRelatório1.病例的首次发现单位(具体到科室)：______________1.Aentidadededescobrirprimeiramenteocaso(atése??oconcretamente)：______________1.1联系方式:(1)电话:__________(2)传真:___________(3)E-mail:___________1.1Contato:(1)Telefone:__________(2)Fax:___________(3)E-mail:___________1.2发现时间:□□□□年□□月□□日□□时1.2Otempodescoberto:□□Horas□□Dia□□Mês□□□□Ano2.首次报告单位:2.Aentidadequeinformecomprimeiravez:2.1接到报告单位:2.1Aentidadequereceiteorelatório:2.2报告方式:□电话□传真□E-mail□其它2.2Modosdeinformar:□Telefone□Fax□E-mail□Outros2.3报告时间:□□□□年□□月□□日□□时2.3Otempoinformado:□□Horas□□Dia□□Mês□□□□Ano2.4报告疾病名称:2.4Nomedadoen?ainformada:二、病例一般情况II.oEstadoGeraldoCaso1.病例姓名：家长姓名(若≤14周岁，请填写):1.NomedocasoNomedospais(quemserámenos14anos,preenche)2.性别：□男□女2.Sexo：□Masculino□Feminino3.国籍：3.Nacionalidade：4.民族：□汉族□其它,________4.Etnia：□EtniaHan□Outros,________5.出生日期：□□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.Datadenascimento：□□Dia□□Mês□□□□Ano(Cason?osesabeidades，use-seaidadecompleta：□□anosou□□Mês)6.现住址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号6.Endre?o:NúmeroGrupo(Unidade)Aldeia(Prédio)Rural(Rua)Distrito(Zona)CidadePronvíncia7.学习或工作单位：7.Aentidadedeestudooutrabalho：8.联系电话:(1)手机:(2)家庭电话:(3)其它联系人电话:8.Contato:(1)Celurar:(2)Telefonedafamília:(3)Telefonedeoutroscontatos:9.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他9.Profiss?o：□Crian?adejardiminfantil□Crian?adediáspora□Estudante□Professor□ama-secaparacuidardascrian?as□IndústriadeComida□Servi?ocomercial□Operário□Trabalhadornumaobrapública□Camponês□Pastor□Pescador□Quadro□Pessoareformada□Trabalhadordefazertrabalhodoméstico□Desempregado□FúcionáriodeInstitui??esMédicas□Outros三、病例的发病与就诊经过III.oCasoFicandoDoenteeProcessodeCurar1.发病日期：□□□□年□□月□□日1.Datadeficardoente：□□Dia□□Mês□□□□Ano2.首诊医疗机构名称(具体到科室):______________2.OnomedeInstitui??esMédicasparacurarprimeiramente(tése??oconcretamente):______________3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是□否□不知道3.AntesdeveromédiconaInstitui??esMédicas，setome-seremédiooun?o：□Sim□N?o□N?osesabe3.1若自行服药，则服药名称:___________3.1Setome-seremédio,onomederemédio:___________四、病例的临床表现IV.oComportamentoClínicodoCaso1.临床表现(可多选):□发热：体温(最高)______℃持续时间:______天□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎□其它临床表现:________1.Ocomportamentoclínico(podeseescolhermaisdeum):□Febre：Temperatura(Máxima)______℃Diasdedura??o:______Dias□Calafrio□Tosse□Tossecomescarro□Dordegarganta□Dordecabe?a□EntupimentodeNariz□Cairranho□Doridodemúsculo□Doridodearticula??o...
