围术期肺栓塞VIP免费

围术期急性肺栓塞的诊断与处理肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)概况内源或外源性栓子阻塞肺动脉主干或分支支配区的肺组织因血液中断而发生坏死称为肺梗死包括:肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)概况PTE占PE发生的绝大多数(83%)主要来源于下肢及腹腔深静脉血栓急性PTE造成肺动脉广泛阻塞时,可引起肺动脉高压,右心衰竭,严重低氧血症和休克肺栓塞的病因主要病因:静脉内血栓脱落,随血流行至肺动脉并阻塞其主干或分支血栓来源:下肢深静脉,月国静脉上段到髂静脉段,其次盆腔静脉丛,下腔静脉,上腔静脉及心腔内血栓血栓形成的因素:原发性继发性V因子突变蛋白C缺乏蛋白S缺乏抗凝血酶缺乏骨折创伤手术恶性肿瘤口服避孕药年龄是独立的危险因素Virchow静脉血栓理论诱发因素局部血流淤滞静脉内皮受损血液高凝状态卧床制动血粘度增高手术操作药物化学止血带应用组织因子释放外源性凝血系统激活肺栓塞的病理DVT多从小腿开始远端DVT肺栓塞发生率7%,近端70%栓塞部位双侧多于单侧,右侧多于左侧,下肺多于上肺脱落的血栓主要由纤维蛋白,红细胞和血小板组成肺栓塞的病理生理学机制肺栓塞的病理生理学肺动脉高压严重低氧血症肺动脉的机械阻塞作用神经体液因素引起肺动脉收缩肺循环阻力增加通气/血流比例失调肺顺应性下降肺不张肺血管床减少血流量减少肺泡无效腔量增大神经体液因素支气管痉挛毛细血管通透性增加间质水肿肺泡萎陷围术期肺栓塞高危患者术前评估先天性危险因素抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏异常纤维蛋白原缺乏纤溶酶原缺乏获得性危险因素近期大手术史长骨或骨盆骨折制动年龄>40岁血液淤滞恶性肿瘤脑卒中肥胖围术期肺栓塞高危患者术前筛查术前根据病史,临床症状及体征进行评估特殊病例:生化检查,血气分析,心电图,胸片及下肢深静脉超声疑诊病例:螺旋CT,MRI,V/Q扫描,TEE肺动脉造影围术期肺栓塞高危患者术前筛查术前干预防止血液淤滞防止高凝状态加压弹力袜下肢间歇序贯加压充气泵下腔静脉滤器皮下小剂量肝素低分子肝素口服华法林肺栓塞的临床表现呼吸困难咳嗽咯血胸痛心悸烦躁恐慌濒死感晕厥多汗出现呼吸困难胸痛和咯血三联征的病例仅占20%肺栓塞的临床表现肺栓塞呼吸系统肢体循环系统呼吸急促发绀听诊可闻及哮鸣音或湿罗音患肢肿胀疼痛皮肤色素沉着心动过速ST段下移听诊肺动脉第二音亢进血压下降休克肺栓塞的诊断疑诊PTE血浆D-二聚体:敏感性高特异性低动脉血气分析:76%存在低氧血症X线胸片:肺动脉阻塞征,肺动脉高压征心电图:非特异性,常见窦速ST段下移下肢深静脉超声肺栓塞的诊断PTE临床可能性分值DVT临床症状和体征心率>100次/分近期(4周内)制动或手术史既往DVT或PTE病史咯血恶性肿瘤不能以其他疾病解释3.01.51.51.5113.0急性PTE临床诊断评分(Wells评分)注:低度<2.0高度>6.0中度2.0～6.0肺栓塞的诊断确诊PTECT肺动脉造影放射性核素肺通气/血流灌注扫描磁共振显像超声心动图肺动脉造影:金标准敏感性98%,特异性98%麻醉过程中如何早期发现清醒病人出现的征象呼吸困难剧烈胸痛咯血胸片常可正常,但血管直径有变化,血管被切断,低灌注区和肺不张区可见X线透射性增强肺部听诊可闻及细小捻发音,啰音,喘鸣或胸腔内摩擦音出现低氧血症,肺泡-动脉血氧梯度增加麻醉过程中如何早期发现麻醉病人出现的征象未用肌松药控制呼吸病人,可见呼吸快速血压变化和心动过速低氧血症呼气末二氧化碳浓度降低肺动脉压升高,可发生右心衰竭ECG:右心负荷增加,ST段下降,心脏电-机械分离或停搏围术期急性肺栓塞的治疗治疗目标:抢救生命稳定病情使肺血管再通预防血栓再发平衡因治疗带来的出血风险围术期急性肺栓塞的治疗呼吸循环支持维持呼吸循环稳定纠正低氧血症抗休克治疗保护重要脏器功能术中发生肺栓塞的处理措施处理措施气管插管正压呼吸纠正缺氧积极抗休克稳定循环地塞米松20mg静注抗过敏反应血流动力学监测补充血容量,避免诱发心衰纠正酸中毒5%SB1~2ml/kg血容量补足血压不稳血管活性药物防治心衷肺水肿心动过速者西地兰0.4mg,6-8小...