高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话□1门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话□1 门诊 2 家庭 3 电话 □症状1 无症状2 头痛头晕3 恶心呕吐4 眼花耳鸣5 呼吸困难6 心悸胸闷7 鼻衄出血不止8 四肢发麻9 下肢水肿□/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □□/ □/ □/ □ / □/ □ / □ / □□/ □/ □/ □ / □/ □/ □ / □□/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □其他：其他：其他：其他：体征血压（ mmHg）体重（ kg) ／／／／体质指数（BMI)kg/ ㎡）／／／／心率（次 / 分钟）其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次摄盐情况（咸淡）轻 / 中/ 重 ／轻 / 中 / 重轻 / 中/ 重 ／轻 / 中/ 重轻 / 中/ 重 ／轻 / 中/ 重轻/ 中/ 重 ／轻 / 中 / 重心理调整1良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2一般 3差□1 良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2一般 3差□1 良好 2一般 3差□辅助检查 * 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2间断 3 不服药□药物不良反应1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2有□1 无 2有□此次随访分类1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症□1控制满意 2控制不满意3不良反应 4并发症□1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症□1 控制满意 2控制不满意3 不良反应 4并发症□用药情况药物名称 1 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称 2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称 3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名
