1 一、设置医疗机构申请书附表 1、设置单位（人）的基本情况附表 2、拟设医疗机构的基本情况附表 3、拟设医疗机构主要负责人的基本情况二、申请医疗机构的告知承诺书三、可行性研究报告，报告包括以下内容：（一）申请单位或个人的名称及基本情况；（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；（三）所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率；（四）所在地区医疗资源分布和利用情况以及医疗服务需求分析；（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径、占地和建筑面积、服务方式、服务时间、诊疗科目、科室设置、床位编制、组织结构、人员配备、仪器、设备配备；（六）拟设医疗机构的污水、 污物、粪便处理方案， 通讯、供电、上下水道、卫生设施、消防设施设置方案，资金来源、投资方式、投资总额、注册资金、投资预算及5 年内的成本效益分析；（七）拟设医疗机构在服务半径中与其他医疗机构的关系及相互影响情况；四、选址报告包括以下内容：（一）选址的依据；（二）选址所在地的环境和公用设施情况；（三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位等布局的关系；（四）占地和建筑面积；（五）选址方位图、建筑设计平面图、科室设置平面图。五、申请人的资信证明（银行和会计事务所出具）。六、由两个以上法人或组织共同申请设置的医疗机构，以及由两人以上合伙申请设置的医疗机构， 除提交设置申请书、 可行性研究报告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署并经公证的协议书。七、相关证件资料：1.个人申请需提交《医师资格证书》 、《执业医师证书》、职称证、身份证、户口本复印件、原工作单位非在职证明、惠州市区内二级以上综合医院的近二个月内健康体检证明。2.单位申请需提交设置单位事业单位法人证书及机构代码证书、法人的工商注册登记资料复印件（验原件交复印件）。3.设置申请人与主要负责人非一人的，还应提交主要负责人的身份证、毕业证、职称证，医师资格证书、医师执业证书、非在职证明，惠州市区内二级以上综合医院近二个月内的健康体检证明（验原件交复印件）。以上资料请用A4 纸双面复印装订成册，相关证件资料验原件收复印件， 同一人相关证件复印件可以缩放至合适大小（能识别清楚），复印于同一张A4 纸上。2 设置医疗机构申请书_ ___卫生局：根据《医疗机构管理条例》等有关法律规定, 我单位 ( 或本人 ) 拟申请设置___________________ 诊所 ( 门诊部或医院) ，该...
