第一节病历书写的基本要求一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过 3 处或累计超过 10 个字应重新书写。三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。（一）主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。（二）修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（一）日期采用年、月、日的格式，如 2010 年 7 月 1 日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成 2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，女口 7 月 1 日书写为 1/7。（二）病历中所有时间一律采用 24 小时制，小时与分钟各占 2 位数，如 8 点 30 分书写为 08：30五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）;每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第 1、2、页，入院记录第、2、页等。七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后 24 小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。八、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。第二节日常病程记录一、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。二、病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少 2 天记录一次；病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录。三、手术前一天、术后连续 3 天、出院当天...
