城南社区居家养老服务申请表区 县 ／ 街 镇 ：申 请 人 姓 名 ：编号：申请日期：城南社区居家养老服务申请表一、个人资料姓名身 份 证 号 码性别社 保 卡 号民族文 化 程 度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上出 生 年 月曾 从 事 职 业籍贯婚 姻 状 况□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚户 籍 所 在 地区( 县) 街( 镇) 路居( 村) 委弄号室居 住 地 址区( 县) 街( 镇) 路居( 村) 委弄号室邮编住 宅 电 话移 动 电 话代 理 人 姓 名与 申 请 人 关 系代 理 人 地 址区( 县) 街( 镇) 路居( 村) 委弄号室邮编住 宅 电 话移 动 电 话二、目前生活状况居 住 状 况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构住 房 性 质□产权房□租赁房□廉租房□私房帮 助 照 料● 您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料：□能□不能● 如有，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友邻居□服务机构□其他就 医 方 式□家庭病房□社区医院□外出就诊□习惯就诊的医院三、服务申请申 请 次 数□首次□第二次□第三次□第四次申 请 原 因□年老体弱□身体疾病□精神（疾病）□智障□肢残服 务 需 求□生活照料□护理照料□精神慰藉□康复照料□社交帮助四、申请人承诺本人同意将申请书提供给相关机构作服务约定和服务安排之用；本人承诺上述表格中所填内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的一切后果。申请人 /代理人签名（盖章）日期五、服务申请处理结果处理意见街道（镇）社区助老服务站：□ 提供服务（转至“六、服务约定” ）□ 不予服务（原因：）负 责 人 签 名（盖章）日期六、服务约定服务约定街道（镇）社区助老服务社与服务申请人约定：约定内容服务形式：居家养老服务自费金额 ___________元/月服务开始日期 ____________ 具体服务项目：申请人签名（盖章）日期助老服务社负责人签名（盖章）日期
