精神科病历18516VIP专享VIP免费

10 月 23 日首次病程记录患者：*＊＊,男，47 岁，以“反复自笑、少语,行为异常反复16 年”为主诉入院.1、本病历特点:（1）男性，47 岁.（2）现病史：患者于 1993 年无明显诱因出现懒散，不上班，自语自笑，行为怪异，无故骂人,发脾气，无故称有人议论他。之后多次住我院，诊断“精神分裂症”,一直予氯氮平抗精神病治疗.目前患者服用氯氮平 lOOmgqn,阿立哌唑 5mg 中 10mg 晚治疗，近段时间患者拒药，又开始出现以上症状，并称父母不是亲生的。家属要求住院治疗。患者近段时间以来,无明显高热、抽搐、昏迷，无兴奋及情绪低落表现，无精神活性物质依赖，饮食可，睡眠好，大小便正常。（3）既往史:幼时曾患“肾炎"，已愈，具体不详。个人史及家族史无特殊。（4）入院查体:体温:36.2°C 脉搏:84 次/分呼吸:20 次/分血压：124/60mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大.双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率 84 次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹平软，无压痛、反跳痛.肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音 3—5 次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。（5）精神科检查:意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，坚信自己是欧洲人，称是自己小时候被拐到南安的，智力正常,无自知力。（6）辅助检查:暂缺。2、入院诊断：精神分裂症。诊断依据：1.患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡，非血统妄想.2。病程 16 年。3。社会功能及自知力受损。鉴别诊断:1.无器质性疾病症状及体征,排除器质性疾病所致精神障碍。2.无精神活性物质依赖,排除精神活性物质所致精神障碍。3。无明显情感优势表现，排除情感障碍。3、诊疗计划:1、精神科监护。2、行为、心理治疗。3、氯氮平lOOmgqn 联合阿立哌唑 15mg/日,苯海索 2mgqd 药物治疗.4、请上级医师进一步指示。10 月 24 日*＊*主治医师查房今早＊**＊主治医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无头晕、头痛,无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适.查体：生命体征平稳。神志清楚，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干...