泰安职工基本医疗保险门诊慢性大病

泰安市职工基本医疗保险门诊慢性大病补助申报表姓名性别出生年月一寸彩色照片参保单位（社区）社会保障号码人员类别住院时间治疗医院住院号病情简介申请病种名称患者签名：年月日门诊定点医院名称参保单位意见单位主要负责人签名：单位盖章年月日医院审核情况病情摘要：医保医师意见：确诊病种名称：并发症情况：医保医师签名：年月日科主任意见：科主任签名：年月日院医保办意见：（盖章）负责人签字：年月日医保经办机构评审委员会意见确诊病种名称：并发症情况：主任委员签名：（盖章）年月日注：此表一式 2 份，市医保处、患者参保单位各1 份。