居 家 养 老 服 务 工 作 台 账 ______ 镇 （ 街 道 ）______ 村 （ 社 区 ） 二 〇 一 二 年 月 日 台 账 目 录 第 一部分：基础信息 第 二部分：计划总结 第 三部分：服务记录 第 四部分: 监督检查 第 五部分：规章制度 社区户籍老年人信息汇总表（1 -1 -*） 序号 姓 名 性别 年龄 联系方式 备 注 社区居家养老服务机构（人）汇总表（1 -2 -*） 序号 负责人 联系方式 服务项目 持证情况 备 注 （家政、文娱、康复、精神慰藉、生活照料等） 社区居家养老服务计划（2 -1 -*） 居家养老 服务负责人 居家养老 服务电话 社区地址 老人数 8 0 岁以上 老人数 失能老人数 半失能老人数 年 度 工 作 计 划 社区居家养老服务工作总结 （2 -2 -*） 社区居家养老服务活动情况统计表（3 -1 -1 -*） 序号 主持单位 联系方式 活动项目 服务性质 活动时间 （志愿、有偿、无偿） 社区组织老人活动详情表（3 -1 -2 -*） 服务机构 单位名称 参与人数 服务性质 （志愿、有偿、无偿） 服务地点 负责人 联系方式 服务对象 联络员 联系方式 所属辖区 人数 活动内容 活动目的 具体实施 （照片及相关内容） 社区接受居家养老服务老人汇总表（3 -2 -1 -*） 序号 老人姓名 联系方式 服务项目 服务时间 备 注 （家政、文娱、康复、精神慰藉等） 居 家 养 老 服 务 记 录（3 -2 -2 -*） 服 务 对 象 姓 名 性 别 年 龄 原 电 话 居 住 地 详 细 地 址 家 庭 基 本 情 况 主要病历 主要禁忌 （包括药物及过敏史） 服 务 机 构 （人） 负责人 联系电 话 单位地 址 服 务 项目 机构基 本 情 况 服 服 务 时间 服 务 内容 服 务 情 况 务 记 录 服务情况回访汇总表（4 -1 -*） 序号 检查负责人 检查时间 服务对象 服务项目 总评（100 分） 居家养老服务满意度调查表（4 -2 -*） 被 调 查 对 象 调 查 时 间 服 务 机 构 服 务 项 目 检 查 检 查 内 容 检 查 情 况 记 载 评 价 等 级 服 务 情 况 服 务 计 划 5 4 3 0 服 务 时 间 是 否 到 位 5 4 3 0 服 务 内 容 及 要 求 符 合《 嘉 兴 市 居 家 养 老 服 务 25 20 15 0 服 务 人 员 持 有 行 业 认 定 的 证 书 及 有 效 4 3 2 0 年 龄 在 18周 岁 至 国 家 规 定 退休 年 龄 之 间 ， 初 中 以 上 文 化 程 4 3 2 0 熟 透 相 关 操 作 ， 信 守 职 业 道德 ， 保 护 老 年 人 的 隐 私 。 4 3 2 0
