耳鼻喉科病历

第二十二节 耳鼻咽喉科病历 -----------耳鼻咽喉科病历书写要求 （一）病史 病史各项要求同一般病历，但在现病史中应按各种症状出现时间的先后，详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程，有无急性发作史，所经治疗及其效果。本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明。 1.有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的特性。 2.有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详细记录上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。 3.有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀痛或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并详记症状的性质。 4.有无呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和 出现时间。有无异物吸入 呛 咳史，有无异物及腐 蚀 剂 吞入 史，有无过敏 体 质或接 触过敏 物史。 （二）体 格 检 查 全 身 检 查 同内科病历要求，但须 特别 注意有无心血管 系统 及血液 系统疾 病、胸 腺 肥 大 （幼 童 ），必 要时应行 X 线 检 查 。专 科检 查 要求如 下 ： 1． 鼻部检 查 （1）功 能检 查 注意两 侧 鼻腔 通 气程度 、嗅觉情况 ，说话 有无鼻音。 （2）外 鼻部 有无畸 形 ，注意皮 肤 的颜 色 、触 诊 鼻骨 的位 置 及鼻翼 处 有无发硬 、压 痛，鼻窦 部位 有无肿 胀、压 痛。 （3）鼻前 庭 部 皮 肤 有无红 肿 、压 痛、溃 疡 、皲 裂 、干痂 、鼻毛 是 否 脱 落 、互 相 粘 着 。 （4）鼻腔 用 前 鼻镜 检 查 ，注意鼻中隔 有无偏 曲 、嵴 、棘 突 （距 状突 ）、血肿 、血管 扩张、出血、糜 烂 、溃 疡 、穿 孔 、脓 痂 及新 生 物； 注意下 鼻甲 粘 膜 的色 泽 ，有无肿 胀、肥 厚 、萎 缩 、溃 疡 ，对 麻黄 碱 收 缩 反 应如 何 ，中鼻甲 的粘 膜 粘 色 泽 、有无肥 厚 、息 肉 样 变 性，注意各鼻道 的宽 窄 （以 中鼻道 及臭裂 为 重 点 ），有无息 肉 或肿 瘤 ，有无分泌物，观 察 分泌物的量 、性质、颜 色 、所在位 置 。 （5）后鼻孔 通 常与鼻咽部检 查 同时进 行 。检 查 ...