急诊科急性心梗及并发症临床诊疗指南【诊断要点】1、了解发病诱因和先兆症状,不稳定性心绞痛是常见的梗死前症状。2、突发性胸骨后压榨性疼痛,可放射至上肢或下颌,持续半小时以上,休息或服用硝酸甘油五缓解。3、老年人症状不典型,以呼吸困难、心衰最多见,还可出现上肢疼痛、恶心呕吐、心律失常、晕厥等。4、心电图改变(导联描记)(1)S-T 段抬高型;①典型改变:ST 段抬高弓背向上,病理性 Q 波,T 波早期高耸,后渐降至倒置。②动态变化:a:数小时内可尚无异常,或出现异常高大、两肢不对称的 T 波;b:数小时后 ST 段明显抬高,弓背向上,与直立 T 波连接,数小时至 2 日出向病理性 Q 波,同时 R 波减低。(2)非 S-T 段抬高型;①典型改变:a:无病理性 Q 波,S-T 段压低≥0.1mm 但 aVR 导联(可有 V1)ST 段抬高,或有对称性 T 波倒置,为心内膜下心肌梗死;b:无病理性 Q 波,也可无 S-T 改变,仅有 T 波倒置。②动态变化:a:先是 ST 段普遍压低,继而 T 波倒置加深呈对称型,不出现 Q 波,ST 段和 T 波数日或数周恢复;b:T 波改变 1~6 月内恢复。(3)定位:前间壁:V1V2V3;前侧壁:V4V5V6;广泛前壁:V1~V5;下壁:Ⅱ、Ⅲ、 avF;高侧壁:Ⅰ、 avL;右心室:右胸导联 V4R 等 ST 段抬高可供参考。5、心肌酶谱改变:(1)肌红蛋白起病后 2h 升高,12h 达高峰,24~48h内恢复正常,敏感度高,特异性不强。(2)肌钙蛋白 I 或 T 起病后 3~4h 升高,CTnI 于 11~24h 达高峰,7~10 天降至正常;CTnT24~48h 达高峰(敏感指标),10~14 天降至正常。(3)CK-MB 升高,4h 内升高,16~24h 达高峰,对早期(<4h)AMI 诊断有较重要的价值,CK-MB 增高的程度可反映梗死的程度。【鉴别诊断】1、心绞痛:胸痛持续 1~5 分钟或 15 分钟内,疼痛发作频繁,含服硝酸甘油可缓解,血压或高或无显著改变,无心肌坏死标记物,心电图无改变或暂时性 ST-T 段和 T 波变化。2、急性心包炎:胸痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽是加重,可闻及心包磨擦音,心电图除 avR 外。其余有 ST 段弓背向下型抬高,T 波倒置,无异常 Q 波。3、急性肺动脉栓塞:有胸痛咯血、呼吸困难和休克,有右心负荷急剧增加的表现,如发绀、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。心电图:Ⅰ导 S 波加深,Ⅲ导 Q 波显著,T 波倒置。4、急腹症:均有腹痛,需仔细询问病史及体格检查排除之。5...