电子病历基本内容 1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。 2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。 3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。 第一章 门（急）电子病历要求 1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。 门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。 2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完 成。门（急）诊病历记录分 为 初 诊病历记录和复 诊病历记录。 初 诊病历记录内容应当包括就诊时间 、医疗机构名称、科 别、主诉 、现 病史、既 往 史，阳 性体征 、必 要的 阴 性体征 和辅 助 检查结 果 ，诊断及治 疗意见 等。 复 诊病历记录内容应当包括就诊时间 、医疗机构名称、科 别、主诉 、病史、必 要的 体格 检查和辅 助 检查结 果 、诊断、治 疗处理意见 等。 3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间 ，简 要病史，内科 、外 科 、五 官 等系 统 体格 检查情况，化 验及辅 助 检查结 果 ，体检结 论及健康建 议 ，相 关 医务 人员 数字 认 证签 名等。 4、抢救危 重 患者时，应当录入抢救记录。 5、急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取的诊疗措施及效果，并注明患者去向。 6、门（急）诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类（医保、自费等）、临床诊断，所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等。 急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特殊处方，需按照有关规定设标识区分。...
