乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移治疗的共识与争议VIP专享

曹旭晨，迟江瑞，叶贝贝天津医科大学肿瘤医院国家肿瘤临床医学研究中心天津市肿瘤防治重点实验室恶性肿瘤临床医学研究中心乳腺癌防治教育部重点实验室乳腺癌是严重影响女性健康的最常见的恶性肿瘤，也是女性癌症患者的第二位死因【1】。乳腺癌患者同侧锁骨上淋巴结转移（ISLM）对乳腺外科来说一直是个棘手的问题。乳腺癌患者在诊断时发生 ISLM、不伴远处扩散的发生率较低,约占乳腺癌复发转移比例的 1%〜4.3%【2-3】。在 ISLM的治疗方面，普遍认为放疗可使患者的生存获益，但在局部是否行手术切除方面一直存在着很大的争议。ISLM 的分期先后发生了 2 次重大变化。笔者现就 ISLM 发生的相关影响因素、ISLM 分期的转变及 ISLM 的治疗方法与争议进行综述。1 乳腺癌 ISLM 的发生机理及相关影响因素锁骨上淋巴结（SLN）位于锁骨上窝，属颈深淋巴结最下群，沿锁骨下动脉和臂丛排列，引流腋尖和胸骨旁淋巴结的大部分淋巴回流，其输出淋巴管与颈深下淋巴结输出管合成颈干，汇入胸导管或右淋巴导管，或直接注入静脉角。乳腺癌原发灶转移至 SLN 有以下 4 种途径:① 肿瘤细胞经腋窝淋巴结转移至锁骨下淋巴结，再转移至 SLN；②经腋窝淋巴结转移至胸肌间淋巴结，再转移至锁骨下淋巴结，最后到SLN；③经腋窝淋巴结直接转移至 SLN；④经胸骨旁淋巴结转移至 SLN。乳腺癌患者 ISLM 的发生与多种临床病理因素显著相关。Dellapasqua 等【4】研究发现，乳腺癌患者 ISLM 的发生与年龄、腋窝淋巴结转移数目、肿瘤体积以及肿瘤的分子分型密切相关，一般 ISLM 患者往往年纪较轻，腋窝淋巴结转移数目较多，原发肿瘤体积多较大，分型多为三阴性和人类表皮生长因子受体 2（HER2）过表达型。国内 Fan 等【5】也指出，ISLM 患者的原发肿瘤体积多较大。2 乳腺癌 ISLM 分期的转变1987 年以前，普遍认为乳腺癌 ISLM 属局灶性病变，应归类为 N3 期；1987 年，第 5 版 AJCC-TNM 分期系统指出，ISLM 患者的预后较差，多数患者在 1 年内出现远处转移，故应归类为 M1 期，临床分期属于 W 期（任意 T 期、任意 N 期、M1 期）。但是 2001 年，Brito 等【6】研究分析了 70 例 ISLM患者的临床资料，结果显示，患者的 5 年无瘤生存率为 34%，5 年总生存率为 41%；对比这些 ISLM 患者（n=70）与 IIIB 期患者（n=239）的预后，结果发现两者的无瘤生存率无显著差异（P=0.221），总生存率也无显著差异（P=0.227）；而将...