附件 1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居)委会联系人、电话知情同意1 同意参加管理 0 不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1 幻觉 2 沟通困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1 轻度滋事次 2 肇事次 3 肇祸次4 自伤次 5 自杀未遂次 6 无关锁情况1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除□经济状况1 贫困,在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详□专科医生的意见(假如有请记录）填表日期年月日医生签字填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话
4．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份
5．既往主要症状:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状
6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写
首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确,可只填写到年份
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0"，住过院的填写次数
7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称,并填写确诊医院名称和日期
