科室医疗质量控制小组会议记录会议时间年 月 日会议地点脾胃病科医生办公室会议主持人 魏鹏星参会人员 脾胃科全体医护人员会议主题中医病历书写基本法律规范 通报病历质量控制情况会议记录人 会议内容一、组织学习中医病历书写法律规范。二、本月抽查 10 份归档病历，主要体现在：病历字迹潦草，病程中不能体现理法方药一致性，上级医师查房记录无辩证分析，无治疗法则、处方、用药要点讲解，未能辨证使用中成药，对出现的问题未进行整改.1、 部份病历中摹仿、代替他人签名2、个别病历现病史明显缺陷：没有按《中医病历书写基本法律规范》书写,包括：主要症状、病情演变、诊疗经过等描述不清，无鉴别意义的阴性症状、体征。3、婚育史、月经史不详或者女性病员无月经史。4、西医诊断依据不充分或不完整，有的甚至仅“病史、症状、体征、辅检"八字.5、病程记录较空洞、查房记录无指导意义。6、死亡记录明显缺陷：有的无抢救经过、死亡时间及死亡原因。7、别字较普遍：如：罗音-啰音、辩证-辨证、涡斜-斜、曀嗝—噎膈等等。8、复制粘贴导致五花八门的错误:如:姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等前后不一致，症状、体征前后不一致,病变部位、受伤原因等前后不一致. 以上错误,大多是责任心不够强造成的：引入或复制粘贴的病历没有批阅、修改所导致。请大家高度重视！ 脾胃病科室 月 日常医疗质量控制与持续改进记录质控日期201 年 月 日质控人员签名病案号姓名入院时间出院时间主要问题主管医生20240241816罗锡贞2024-12-232024—1-4病案首页多处缺项，非标准化书写廖荣学2024000083董怀兰2024-1-32024—1—8病历中摹仿、代替他人签名廖荣学2024000067张自然2024-1—32024—1—9体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征，缺中医舌苔、脉象描述谢东柏2024000190景桂祥2024-1-72024—1—101、入院记录与首程舌象不一致 2、西医诊断依据不充分：仅有性别、年龄、症状、体征。向 菲2024000330李桂琼2024—1-102024-1—12现病史明显缺陷:主要症状描述不清、有鉴别意义的阴性症状向 菲2024000129杨述南2024—1-52024—1-14入院记录：查体有误（为正常查体)向春江2024000435袁作芳2024—1-142024—1—18病情变化时无分析、推断、处理；未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明。魏鹏星2024000097赵心玉2024—1-42024—1-25副主任查房未签名 主治查房未签名谢东柏2024000430何忠琼2024-1—142024-1-25出院记录无主要诊疗过程魏鹏星2024...
