在职员工身体健康状况调查表在职员工身体健康状况调查表 说明： 为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。 您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 所属部门/店院：__________________________ （一）职工个人基本情况调查 1．性别：⑴男 □ ⑵女 □ 2．属别：⑴一线销售岗职工 □ ⑵行政岗人员（含后勤管理） □ 备注岗位名称：__________________ 3．年龄：⑴ 20 岁以下 □ ⑵ 2130 岁 □ ⑶ 3140 岁 □ ⑷ 4150 岁 □ ⑸ 5160 岁 □ （二）职工既往慢性病患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 ⑴ 高血压 □ ⑵糖尿病 □ ⑶血脂异常 □ ⑷同时患 2 项以上 □ ⑸否 □ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ ⑴ 冠心病 □ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常 □ ⑷风湿性心脏病 □ ⑸同时患 2 项以上 □ ⑹否 □ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 ⑴ 颈椎病 □ ⑵慢性骨关节病 □ ⑶骨质疏松 □ ⑷慢性胃炎 □ ⑸胃溃疡 □ ⑹病毒性肝炎 □ ⑺白内障 □ ⑻青光眼 □ ⑼外周血管病 □ ⑽甲状腺疾病 □ ⑾慢性肾脏疾病 □ ⑿肺结核 □ ⒀哮喘 □ ⒁痔疮 □ ⒂前列腺增生 □ ⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄ 其它（请写出）________⒅ 无 □ 7．您是否患有经医生诊断的其它特别疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ ⑴ 支气管哮喘□ ⑵眼部过敏症□ ⑶药物过敏□ ⑷过敏性皮炎□ ⑸慢性支气管炎□ ⑹食物过敏□ ⑺过敏性鼻炎□ ⑻以上疾病均没患过□ B 您对什么食物过敏吗？⑴没有 □ ⑵有（请详述）___________ □ C 您有对什么药物过敏吗？⑴没有 □ ⑵有（请详述）___________ □ D 您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴没有 □ ⑵有（请详述）___________ □ E 您一年中什么时间过敏？ ⑴ 春 □ ⑵夏 □ ⑶秋 □ ⑷冬 □ ⑸不定季 □ ⑹常年 □ ⑺季节转换时 □ ⑻ 无 □ F 您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有 □ ⑵有 □ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A 您是否患过妇科疾病？【多选】 ⑴ 无 □ ⑵阴道炎 □ ⑶宫颈炎 □ ⑷宫外孕 ...
