血站申请变更登记注册书血站名称 登 记 号(卫生机构分类代码)法定代表人(主要负责人) 申 请 日 期年 月 日广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制(一)申请变更登记事项 项目原核准登记事项申请变更登记事项 名称 地址法定代表人(主要负责人)血站类别业务项目采供血范围非独立的分支机构(名称、地址、电话)固定采血点(名称、地址、电话)流动采血车(车辆所属单位、厂牌型号、车辆类型、车牌号码)储血点(名称、地址、电话)备注：(二)变更理由及上级主管部门意见 联系人：电话：邮编：申请变更登记理由：保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章) 法定代表人签字： 年 月 日年月 日上级主管部门签署意见 年 月 日(章)(三)审批意见表审查人员意见具体核准事项见下页。 承办人签字：年 月 日 复核人签字：年 月 日行政审批办公室领导意见 签字：年月日卫生和计划生育委员会领导审批意见 签字：年月日(四)核准变更登记事项登记号(卫生机构分类代码)：机构名称：血站类别地 址法定代表人(主要负责人)业务项目采供血范围一般血站非独立的分支机构名称地址电话固定采血点名称地址电话流动采血车车辆所属单位厂牌型号车辆类型车牌号码储血点名称地址电话执业许可证号： 字[ ] 号有效期限： 年 月 日至 年 月 日血站申请变更登记注册书(示范文本)血站名称： ╳ ╳县 ╳ ╳血站 登 记 号(卫生机构分类代码)法定代表人：张 ╳ ╳(主要负责人) 申 请 日 期2024 年 5 月 3 日广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制1234567890111111111111(一)申请变更登记事项 项目原核准登记事项申请变更登记事项 名称╳ ╳血站╳ ╳血站 地址╳ ╳市 ╳ ╳路╳ ╳号╳ ╳市 ╳ ╳路╳ ╳号法定代表人(主要负责人)王 ╳ ╳张 ╳ ╳所有制形式全民所有制全民所有制业务项目采集、提供临床用血采集、提供临床用血采供血范围╳ ╳市╳ ╳市非独立的分支机构(名称、地址、电话) 无无固定采血点(名称、地址、电话) 无 无流动采血车(车辆所属单位、厂牌型号、车辆类型、车牌号码) 无 无储血点(名称、地址、电话) 无 无备注：(二)变更理由及上级主管部门意见 联系人： 黄 立电话：0771－5871526 邮编： 532110 申请变更登记理由： 原法定代表人调离本...
