个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书 1 申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重损害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 此致 申请人： 月日 个人工伤认定申请书 2 申请人：严某，性别男，1969 年 5 月 29 日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972 年10 月 17 日 出 生 ， 汉 族 ， 现 住 一 八 四 团 团 部 ， 身 份 证 号 码 ：4210xxx295634。 被申请人：xxxx 被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话： 请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在 20xx 年 9月 26 日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由 20xx 年 7 月15 日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的施工场地务工，20xx 年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货车(新 G56200 东风重型自卸货车)在回施工场地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料 1、施工场地施工员张某的，严某在确实正升公司施工场地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份 申请人： 20xx 年 xx 月 xx 日 个人工伤认定申请书 3 申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。 被告：××公司，地址：××××××× 法定代表人：×××任××职务 联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是×××公司职工，××××年××月被招...
