病历问题反馈及整改措施

一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查 32 份病历进行质控，甲级病历率达到%，乙级病历率%，无丙级病历。 一、存在问题：1.辅助检查不全、未及时进行分析。2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸 2 天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第 7 天，未复查血常规。 二、原因分析： 病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不认真。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。 三、整改措施：1.培育良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。3.加强对临床医师病历书写法律规范化培训。 二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查 33 份病历进行质控，甲级病历率达到%，乙级病历率%，无丙级病历。 一、存在问题：1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。 二、原因分析： 住院医师书写不认真、检查不认真。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。 三、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。2.各科室要加强抗生素使用培训，根据相关规定严格执行。3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，法律规范其合理用药治疗。 三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查 31 份病历进行质控，甲级病历率达到%，乙级病历率%，无丙级病历。 一、存在问题：1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。2.个别病历中治疗方案依据不足。3.修改医嘱未记录分析。4.围手术期抗菌素使用不合理。 二、整改措施：1.骨科外伤手术，感染治病菌以 G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对 G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。 手术预防感染应尽量在手术开始前 2 小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对 G+菌的抗生...