公众聚集场所投入使用营业消防安全检查记录表消防监督人员（签名）：检查时间：年 月 日时至时场所名称场所地址抽查项目抽查具体情况（逐项实施抽查，逐一记录发现的消防安全事项，未发现或者无此项目的如实填写）消防安全责任重要事项：未依法确定消防安全责任人，或者未明确相应职责的
未依法确定消防安全管理人，或者未明确相应职责的
其他事项：具体情形：消 防 安 全 技 术 条 件一、总平面布局重要事项：场所所在建筑和其他建筑之间的防火间距被占用， 无法当场改正的
场所所在建筑未按消防技术标准设置消防车道，或 者消防车道不能满足消防车通行，无法当场改正 的
场所所在建筑消防车登高操作场地不能满足消防 扑救作业条件，无法当场改正的
其他事项：具体情形：二、平面布置重要事项：成所位置的设置不符合法律法规和消防技术标 准要求的
其他事项：具体情形：三、防火分区及防火分隔重要事项：场所的防火分区设置不符合消防技术标准的
场所的防火墙、防火卷帘、防火门、防火窗等防火 分隔设施被拆除或者损坏，无法当场改正的
场所的电缆井、管道井等穿越楼板处的防火封堵 材料选用或者填塞不符合消防技术标准，无法当场 改正的
其他事项：抽查部位：具体情形：四、安全疏散重要事项：场所未按消防技术标准设置独立的安全出或疏散 楼梯的
场所的安全出数量、间距，疏散门形式、开启方 向等设置不符合消防技术标准的
场所的疏散楼梯间设置形式、防火分隔、前室面积、 穿越管线等不符合消防技术标准的
场所的疏散距离不符合消防技术标准的
场所的安全出、疏散楼梯、疏散走道宽度不符合 消防技术标准的
场所未按消防技术标准设置避难走道、避难间、避 难层，或者避难走道、避难间、避难层被占用，无 法当场改正的
场所在门窗设置影响逃生和灭火救援的障碍物，无 法当场改正的
其他事项：抽查部位：具体情形：五、内部装修重要事项：场所违反消防技术标准使用易燃、可燃材
