珠海市第二人民医院医保住院总额控制结算管理办法各科室：为加强医院内部管理，进一步做好我院医保住院患者结算工作，根据《珠海市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》及《医院住院费用结算总量控制方案》，经讨论决定，制定本办法。一、结算原则及依据医院根据与市社会保险基金管理中心签订的《珠海市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》及其附件《珠海市社会医疗保险定点医院住院费用结算总量控制方案》，经讨论制定《珠海市第二人民医院**＊＊年度医保总控指标预算分配方案》.关于《珠海市第二人民医院＊＊＊*年度医保总控指标预算分配方案》中的月预算人次指标、年度预算总控费用指标,以及由此计算出的预算均次费用指标，均是出于医院内部管理的需要，希望由此核算更加清楚明确,而这些指标与患者实际住院费用无直接关联。临床医师在收治医保住院患者时,请务必对此政策理解到位，以免出现政策理解偏差，导致不必要的患者投诉或医疗纠纷。患者的实际住院费用由其病情决定，入院指征及出院标准根据相关临床诊疗法律规范执行。二、核算细则(一）核算指标及核算办法总量控制指标分为费用指标和人次指标，因此我院的医保核算指标也分为人次指标、费用指标。医院根据我院与市社会保险基金管理中心签订的《珠海市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》及《珠海市社会医疗保险定点医院住院费用结算总量控制方案》制定《珠海市第二人民医院＊*＊*年度医保总控指标预算分配方案》。医院“医保考核”核算办法将严格按制定的《珠海市第二人民医院＊***年度医保总控指标预算分配方案》,按月核算，每个季度清算，全年度结束后进行决算。按月核算，是指每个月份医院医保办都会将科室上月医保执行情况汇总报表交给科室.科室对比报表中月度核算标准比例,以此为参考,对下一个月或未来一段时间的医保收治病人情况进行总体把控和调剂。每个季度清算，医院以此给予各临床科室一个季度的时间进行充分安排医保病人收治调剂工作（临床工作中有节假日和疾病季节性发病率的影响因素）.在每个季度清算结束后，对科室费用指标和人次指标进行总体核算。⑴当费用指标在标准核算比例之外出现超支 10%时，医院将按费用指标在标准核算比例之外超过 10％以上的部分费用,从科室的毛收收入中扣减。⑵当人次指标在标准核算比例之外出现超支 10%时，医院将按人次指标在标准核算比例之外超过10％以上的人次指标乘以人均费用，将这部分费用从科室的毛收收入中扣减。⑶当费用指标和人次指...
