项目 内 容标准分 扣 分 标 准实得分其它记录应有的会诊记录、、转出、转入记录、术前小结与术后记录、手术记录、出院记录、死亡记录齐全。阶段小结1—2月一次，慢性病可2-3月一次1 0住院病人无门诊病历扣l分应有而无各项记录每缺一项扣5分．除急诊手术外无术前讨论扣10分护理文件体温表项目填写完整，点线整齐，按要求及时整理医嘱，转科、术后医嘱应有标题,过敏试验的标记清楚；应有护理常规、护理等级，治疗饮食，重危护理记录完整及时，护理文件楣栏填写完全，有护士签名1 5体温表填写缺一项扣1分，点线不整扣1分，无整理医嘱，转科记录、术后医嘱各扣l分，无过敏试验记录扣l分，无护理常规、护理等级、治疗饮食各扣 l分，重症护理记录不全、不及时各扣1分,楣栏填写不全、缺一项、无护士签名各扣1分护理质检员签名：病历记录文字简明、准确，干净无涂改，字迹端正不潦草，无不正规简化语 5酌情扣分科主任意见及签名： 得分： 检查日期： 年 月 日说明： 一、病历质量评分标准 l00 分为满分，其中医疗部份占 85 分,护理部份占 15 分。总分在 90 分以上为甲级病历，75-89 分为乙级病历,74 分以下为丙级病历. 二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。 三、血常规、、尿常规 24 小时内未完成，大便常规消化道疾病患者 24 小时内未完成,消化道疾病患者 3 天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历. 四、各栏扣分不以该栏分配分为限，应累计计算.未完全达到扣分标准者可酌情扣分。 五、质控要求甲级病历才能归案,乙、丙级病历必须重新修改，复审达甲级病历的才允许归案。 六、此表附于出院病历尾页,所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作.住院病历质量检查评分表科 别: 患者姓名： 住院号： 经治医师: 科／院级医疗质检者签名：实得总分： 病历质量等级： 甲 ( ）、 乙（ )、 丙( )项目 内 容标准分 扣分标准实得分首页及楣栏首页有项必填 病历楣栏项目齐全 病历在入院后24小时内完成(要求记至时、分) 5漏填、缺一项扣1分超过24小时完成扣5分主诉简明扼要不超过20字体现出：症状（无症状时可用体征)十（部位)+时间 能导致第一诊断症状不用诊断名词 5超过20字扣1分 缺一部份扣2分不能导致第一诊断扣2分以诊断代替主诉扣l分（确无症状者除外）病史与主诉相关、相符、有鉴别诊断资料，反映主要病症的进展变化过程,重点突出....
