受理编号:穗食药监健行许受〔〕号受理日期:年月日广州市《保健食品经营企业卫生许可证》申请表申报人广州市食品药品监督管理局制申报人名称申报人地址邮编申报人经营地址邮编法定代表人拟经营类型企业负责人联系人/联系电话传真电话申请经营项目已批准经营项目*原许可证号*原发证日期*申请单位保证书本单位所填报内容及提供的经营场地、仓储等资料均真实、可靠
经营场所的产权、使用性质及消防安全等符合《广州市房屋租赁管理规定》(广州市人民政府令2005年第2号)等有关规定
如有虚假,愿承担有关法律责任
申请单位盖章:法定代表人签字:(或负责人)年月日年月日*申请换证的填写提供的申报资料(请在所提供资料前的〔〕内打√)〔〕广州市《保健食品经营企业卫生许可证》申请表;〔〕广州市保健食品经营企业保健食品(拟)销售清单;〔〕工商管理部门的企业名称预审核通知书(复印件);〔〕法定代表人或经营负责人的资格证明;〔〕质量负责人的资格证明;〔〕营业场所有效使用证明材料;〔〕保健食品质量保证体系的情况(包括卫生管理机构、人员培训及体检记录、质量管理规章制度等);〔〕经营场所和仓库总平面图,包括摆放、存放区划图;〔〕许可机关需要提供的其他资料;需要说明的事项及有助于申报的其他资料广州市保健食品经营企业保健食品(拟)销售清单序号产品批准文号产品名称产品申报单位保健功能规格注:若位置不够,申请人可自行调整排版格式
保健食品经营企业负责人(质量负责人)履历表姓名性别贴照片处身份证号码联系电话家庭住址工作简历起止年月工作单位和部门职务身份证复印件粘贴处本人签字:年月日人事管理部门证明负责人签字:(盖章)年月日申请《保健食品经营企业卫生许可证》接受现场验收确认书食品药品监督管理局:我单位已向你局递交了申请《保健食品经营企业卫生许可证》的申请,受理号为穗食药监健行许受〔〕号,现已完成室内外装修和清洁卫生、人员持证上岗、货物入仓