院感4．20．3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）【Ｃ】1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★重点）【Ｃ】1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划；2.职能部门对全院感染控制情况、感染较高风险的科室（抽2个）的风险评估报告与风险控制措施指南资料；3.相关感染率指标的统计表；4.职能部门针对预防控制一些主要部位医院感染发生所制订的相关制度、措施及实施情况报告；5.职能部门每月对各科室医院感染监测情况的检查报告，对相关监测数据的分析报告，以及对存在问题的整改效果评估。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。【现场核查】抽查2个病区，核查：1.重点环节、重点人群与高危险因素管理措施落实情况;2.实施术后患者，预防下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等预防控制感染措施的落实情况；3.核查科室相关监测数据及自查报告。【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取所发现的1个问题，追踪其处理结果与整改情况。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.目标手术部位感染（%）按手术风险分类、年手术量、切口感染率数据来源追踪；2.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。【现场核查】核查相关统计数据，比较评审周期内每年相关数据，并进行数据来源追踪。【跟踪核实】职能部门提供案例和评审周期内前后对比监测数据说明，通过采取对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染相关管理措施后，这些环节、人群及部位的医院内感染现患病率有明显下降，感染控制有效。4．20．5有多重耐药菌（ＭＤＲ）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。4．20．5．1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）【Ｃ】1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个...
