怎样做好事故报告及事故调查分析处理工作关于9·13芳构化加热炉闪爆事故的处理决定2016年9月13日6。45，化工一厂芳构化加热炉熄火，重新点炉时发生闪爆，造成加热炉对流室的弯头管箱盖板撕开、一名司炉工受轻伤，直接经济损失约4.8万元，是一起人为操作管理事故，事故经过及处理决定如下。一、事故经过2016年9月13日6。15班长陈允庆在中控室发现甲醇断量，王小江和陈允庆先后到泵房查找原因。由于甲醇泵突然断量，造成加热炉的进料量波动增大，炉出口温度随之降低，由于炉出口温度与燃气阀连锁，导致燃气阀开度至100%。6。38冯斯学发现燃气阀不断开大炉膛温度仍下降，判断可能炉火已熄灭，便对讲机呼叫王小江去查看炉子的运行情况，王小江到加热炉发现主火嘴和长明灯都已熄灭，便关闭主火嘴燃气阀（未关长明灯燃气手阀），同时对讲机通知冯斯学加热炉已经熄火。6。42王小江回中控室取打火机与陈允庆前往炉区点火，王小江到加热炉二层平台配合点火，陈允庆点着火把准备点火，在距点火孔20公分处火焰被吸入炉膛，发生闪爆，造成对流室两侧弯头管箱的盖板被撕开，王小江被从看火窗冲出的高温热气烧伤左手臂。二、原因分析1、直接原因。违章操作。加热炉主火嘴及长明灯熄火后，只关闭主火嘴的燃气手阀，未关闭长明灯的燃气手阀，造成大量的可燃气体进入炉内，而且重新点火时未吹扫炉膛就直接点火，酿成此次闪爆事故。2、间接原因。（1）安全意识差，经验主义严重，认为熄火时间不长，直接点火不会有事，也可以缩短工艺的调整时间。（2）班长指挥管理不到位，对炉子重新点火未进行把关，在未确认点火准备工作的情况下进行点火操作。第1页共3页（3）出现异常情况时判断及操作滞后。阀位出现波动，未及时将自动改为手动，恢复“正常”阀位状态。而且主操缺乏经验，改手动操作涉后，阀位恢复偏慢，操作的预判性差。（4）班组缺乏指挥汇报协调沟通。首先，甲醇泵是否能尽快恢复正常，主操不清楚，不利于操作调节；其次，主操没将炉子熄火时间告知司炉工；第三，对于点火前准备工作情况也互不了解。三、整改措施。针对事故的原因，提出以下整改措施，并举一反三，落实相关安全措施，杜绝类似事故的发生，确保今后生产安全运行。1、修订炉子操作口令；设置警示牌；修改燃气控制参数，设定开度上限为80%；安装火焰报警器。2、完善dcs系统机甲醇泵启停指示。3、对芳构化加热炉进行技术改造，将自然通风改为强力通风（热风），既可节能也可稳定操作。4、安装工厂局域网，利于工厂、部门领导对现场生产状况了解并实时监督管理。5、推行电工现场值班。6、加强设备管理，做好设备维护保养；开展设备“四懂三会”活动。7、完善生产指挥及汇报制度，炉子熄火后，重新点火必需由部门领导指令。8、制定天然气使用巡查管理制度，梳理天然气流程，加强天然气操作，关键阀门设置警戒牌，杜绝天然气管线跑漏窜。9、完善岗位上岗制度，严肃转正上岗、转岗、复岗的培训及考核；强化岗位练兵，应急处置的培训；加强部门班组安全活动，领导带头参加；规范班组指挥汇报沟通机制。10、根据岗位的实际需要，配足指挥领导干部和员工。11、开展生活日活动，发挥厂长信箱作用，多听取员工心声。12、全员学习一些急救方法，如心脏复苏，烫伤，蛇咬等。第2页共3页13、全厂各部门认真总结事故，吸取教训、警钟长鸣，杜绝类似事故的发生。以班组安全活动等形式进行学习教育，并做好记录。四、事故处理。针对事故原因，根据公司相关规定，事故处理如下。1、陈允庆。当班班长，负有指挥操作处理不当、违章操作的直接责任以及管理责任，予以扣罚当月绩效奖、罚600元，并记大过一次。2、王小江。当班司炉员，负有违章操作的直接责任，予以扣罚当月绩效奖、罚500元，并记过一次。3、冯斯学。当班主操，负有操作处理不当、汇报沟通不及时等间接责任，予以扣罚当月绩效奖。4、李奎。负有业务培训不到位责任，处罚300元。4、李强。部门负责人，负有部门全面的管理责任，处罚800元。5、吴飞。工厂第一负责人，负有全厂全面的管理责任，处罚1000元。6、高方志。总经理，负有管理不到位责任，处罚3000元。化工一厂2016年9月17日第3页共3页
