学生:陈镇良指导老师:李敏主任指导资料:2014年的《双胎妊娠指南(草案)》2016年发表在《中华围产医学杂志》的《双胎妊娠临床处理指南》1、住院学习病例2、双胎的类型及特点3、双胎妊娠的分娩时机4、双胎妊娠一一分娩方式的选择5、双胎妊娠一一阴道试产的准备6、双胎妊娠一一阴道试产产程的管理住院学习病例•姓名:王*情籍贯:江西省吉安市•性别:女•住址:江西省吉安市遂川县草林镇峨溪村花园51号•年龄:25岁•婚姻:已婚•入院日期:2019年02月22日08时47分主诉:停经36+6周,双胎妊娠,血糖高3月余•外院早期超声检查提示“宫内早期妊娠(双胎,单绒双羊)•(2019.02.19本院)超声显像所见:双胎儿超声测值:F1(左)BPD:•9.0cmHC:31.3cmAC:30.1cmFL:6.5cmEFW2370g±355gF2(右)BPD:•8.9cmHC:31.9cmAC:31.4cmFL:6.6cmEFW2577g±386g超声检查结果:双胎•妊娠:F1(头位,LOA)F2(头位,ROT)。入院处置:•1、入院后予完成2次复方倍他米松注射液促胎肺成熟治疗,GBS青霉素治疗;•2、孕37周,终止妊娠(单绒双羊),签署病情告知书,予阴道试产;•3、查白带III度,予水囊引产;•4、水囊取出后,宫口开2.0cm,自发规律宫缩;规律宫缩6小时后,内诊:宫口开0.5cm,胎头高浮,考虑头盆不称;转为剖宫产终止妊娠。双胎的类型及特点1双卵双胎由两个卵子同时或短期内分别受精形成的双胎妊娠,约占双胎的70%。双卵双胎的胎盘多数为两个分离的胎盘,或两个胎盘紧邻融合在一起,但胎盘血液循环各自独立。2单卵双胎由一个受精卵分裂而成,约占双胎妊娠的30%。一般而言,绒毛形成约于受精后3天,羊膜形成开始于受精后的6~8天,原始胚盘形成约于受精后14天,所以随受精卵分裂的时间不同,单卵双胎发展的结果也不同。鉴别一一绒毛膜性单绒毛膜单羊膜囊双胎(monochorionicmonoamniotictwin,MCMA)单绒毛膜双羊膜囊双胎(monochorionic-diamniotictwin,MCDA)双绒毛膜双羊膜囊双胎(dichorionic-diamniotictwin,DCDA)双胎妊娠的分娩时机1、无合并症的双胎妊娠:双绒毛膜双胎双绒毛膜双胎可在37周之后终止妊娠;单绒毛膜双羊膜囊双胎可在使用一个疗程糖皮质激素后,于35-37周终止妊娠,通常不超过37周;单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32-34周;2、合并其他疾病:严重IUGR和TTTS在严密监护下可期待至32-34周分娩。3、复杂性双胎需制订个体化的分娩方案。与美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)的推荐一致.双胎妊娠分娩方式的选择•主要是第2胎儿在分娩过程难以控制,可能会致较第1胎儿预后差。复合分娩方式(第1胎儿阴道分娩,第2胎儿剖宫产)子宫内膜炎和新生儿败血症较剖宫产分娩者为高。阴道试产VS剖宫产可选择阴道分娩的双胎妊娠•阴道试产:头-头位应争取阴道分娩,研究结果显示第二胎分娩新生儿窒息率较高,但是阴道分娩与剖宫产新生儿最终的死亡率并无显著性差异。头-头先露的双胎—这种先露约占双胎妊娠的42%[52]。一般共识认为,在任何胎龄,头-头先露的双胎均可尝试阴道分娩•头-非头位除非存在禁忌症,可尝试阴道分娩,若第二个非头位胎儿体重小于1500g时,应选择阴道分娩,即使第二个非头位胎儿体重大于1500g,阴道分娩也是安全的,必要时臀牵引等阴道助产或剖宫产。•部分臀先露也可以选择自然分娩,但需除外下列情况:巨大儿,或第二个胎儿头盆不称;胎儿足够小,但宫颈消退扩张不够,导致胎儿无法通过宫颈口;存在脐带脱垂;胎头交锁。不宜阴道分娩的双胎妊娠•不宜阴道分娩的情况:妊娠>32周或胎儿体重>1500g,异常胎先露如第一胎为肩先露;•双头位第二胎明显大于第一个胎儿或者引产失败者;出现并发症如脐带脱垂、胎盘早剥、先兆子痫、子痫、心功能不全、继发性宫缩乏力经处理无效者;•第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂,或宫颈痉挛;胎盘功能低下或胎儿窘迫,短时间内不能经阴道分娩者;•以及单绒毛膜单羊膜囊双胎患者。双胎阴道试产—环境、人员、物品准备•(1)必需有接生过双胎妊娠经验的医生在场,并要有经验的助产士亲自观察产程。•(2)应具备同时监测双胎胎心的胎儿监护仪,严密观察胎心率变化;产房应具备超声设备,临产...