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胸腔积液胸腔积液主要内容主要内容胸水形成机制胸水形成机制11胸水病因和发病机制胸水病因和发病机制22胸水诊断与鉴别诊断胸水诊断与鉴别诊断33结核性胸膜炎诊断与治疗结核性胸膜炎诊断与治疗44恶性胸腔积液病理诊断恶性胸腔积液病理诊断55胸腔解剖胸腔解剖一、胸水形成机制一、胸水形成机制正常情况下，胸膜腔内含有微量液体约15ml，起润滑作用。产生：液体由胸腔尖顶区壁层胸膜体循环的毛细血管产生，上部(胸腔尖顶区)>下部。吸收：在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收产生和吸收处于动态平衡状态脏层胸膜对胸水循环作用很小壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10m）直接和胸膜腔相同胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收–胸水吸收时蛋白含量不增加–胸水蛋白含量可以显示胸液的性质淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍胸腔积液：任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液(pierlraleffi2sions，简称胸水)二、胸水病因和发病机制二、胸水病因和发病机制•毛细血管通透性↑如：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等，产生胸腔渗出液•静脉静水压↑如：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液•胶体渗透压↓如：低蛋白血症、肝硬化、肾病等，产生胸腔漏出液。•淋巴管阻塞，吸收↓如：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液•损伤如：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。•医源性如：药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术,产生漏出液或渗出液胸腔积液渗出液漏出液结核性胸炎恶性胸腔积液类肺炎性胸腔积液脓胸全身因素低蛋白血症充血性心力衰竭缩窄性心包炎上腔静脉受阻肺栓塞确定有无胸腔积液漏出液和渗出液鉴别寻找胸腔积液的病因三步骤：三、胸水诊断与鉴别诊断三、胸水诊断与鉴别诊断x1、确定有无胸腔积液1、确定有无胸腔积液x•确定胸腔积液的诊断方法：1、临床表现：咳嗽、胸痛、胸闷（0.5L）2、胸腔积液体征3、胸部X线检查4、胸部CT：少量、包裹性积液和肿块；5、超声波检查（B超）：探查和定位；x胸部X线检查少于200ml难以作出诊断；200~500ml时仅显示肋膈角变钝；积液增多时呈外高内低弧形阴影：第4前肋以下为少量积液；第4至第2前肋之间为中量积液；第2前肋以上为大量积液。x胸部X线少量积液(0.3-0.5L)，X线仅见肋膈角变钝x中等量胸腔积液X线胸片患侧胸下部或中下部显示密度较高的均匀阴影，积液上缘呈向外、向上的弧形。xxx大量胸腔积液X线胸片患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影，肺尖一般仍可看见含气的肺组织，气管和纵隔向健侧移位，膈肌下降，患侧肋间隙增宽。xxx•肺底积液——侧位片•合并肺不张——纵隔非一致性移位•胸膜增厚——肺野透亮度下降•中等、大量积液掩盖肺内病变——需行肺门断层片、CT等检查x胸腔积液的特殊类型1、肺底积液，胸片特点：膈肌影像升高，膈顶向外侧移至1/3处。x2、包裹性胸膜炎胸片见胸壁显示“D”字形致密影x3、叶间积液胸片见一梭形或纺锤形阴影x4、液气胸CT的价值CT的价值•胸膜病变•发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）•引导活检右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑x2、区别漏出液和渗出液2、区别漏出液和渗出液x漏出液和渗出液两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征；渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。x•胸水检查常规检查：外观(包括比重)、细胞记数和分类生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂酶学测定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶肿瘤标记物：CEA、NSE、CA50、CA19-9免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-细胞学检查：恶性细胞病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌胸水表观特性胸水表观特性外观(appearance)1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重<1.016~1.018。2、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重>1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血...