第三章第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease）教学要求掌握:心绞痛和心肌梗死的的症状、体征；心肌梗死的并发症、实验室及其他检查。心绞痛和心肌梗死的治疗要点及护理。熟悉:心绞痛的病因及发病机制。了解:冠心病的病因及分型；心绞痛的实验室及其他检查；心绞痛和心肌梗死的诊断要点。概述概述冠状动脉硬化性心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病冠状动脉粥样硬化——血管狭窄、闭塞冠状动脉功能改变（痉挛）——心肌缺血、缺氧甚至坏死好发于40岁以上，男性>女性，脑力劳动者多见在我国，冠心病成为主要的死亡原因从动脉内膜开始，局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变，继发病变有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成。累及主动脉、冠状动脉、脑、肾、肠动脉等。(一)动脉粥样硬化动脉粥样硬化的过程（二）冠状动脉功能改变（痉挛）临床分型临床分型•隐匿型无症状•心绞痛型包括慢性稳定和不稳定型•心梗型包括ST段抬高与不抬高型•缺血性心肌病型诊断应慎重•猝死型原发性心脏骤停1979年WHO将冠心病分为五型：•不稳定型心绞痛•非ST段抬高心肌梗死•ST段抬高心肌梗死•稳定型心绞痛•急性冠脉综合症(ACS)病理分型病理分型ACSACS的病理基础的病理基础斑块内出血不稳定粥样斑块斑块纤维帽破裂血小板在局部激活聚集红色血栓血管痉挛一、心绞痛病人的护理一、心绞痛病人的护理在冠状动脉狭窄的基础上，由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧,引起发作性胸痛或胸部不适为特点的临床综合征。其根本是心肌供氧与需氧间的矛盾•稳定型心绞痛•不稳定型心绞痛定义定义冠状动脉粥样硬化（基本病因）重度主动脉瓣狭窄或关闭不全肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形1.病因劳累情绪激动饱餐寒冷刺激吸烟常见诱因病因与发病机制供求之间矛盾加深导致心绞痛心肌血液的“求”增加心肌血液的“供”减少2.发生机制临床表现症状部位性质诱因持续时间缓解方式体征发作性胸痛特征：发作时：•皮肤苍白、发冷、出汗•血压升高、心率增快，•可闻及S3、S4、奔马律辅助检查心电图超声心动图放射性核素检查冠状动脉造影•静息或发作时心电图•运动负荷心电图(踏板、蹬车、二级梯)•24小时动态心电图监测Holter心电图心电图ST段及T波缺血性改变心电图运动试验心电图运动试验出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血性心电图改变心电图运动试验结果心电图运动试验结果2．放射性核素检查放射性铊心肌显像所示灌注缺损，提示心肌血流供血不足或消失区域。假阳性率高3．冠状动脉造影确诊的金标准•明确诊断•指导治疗（介入、手术）处理要点一、原则1、增加冠脉血供、减少心肌氧耗2、治疗动脉粥样硬化二、目标缓解急性发作，预防再发作和并发症三、治疗措施：“555疗法”•五个治疗方法：一般治疗、运动疗法、药物疗法、机械疗法、介入(手术)疗法。•五类治疗药物：降脂药、抗凝药、扩冠药、减少心肌做功药、对症支持药(包括中药)•五种给药途径：静脉、喷雾、舌下、口服、帖剂。处理要点发作时的治疗缓解期治疗（一）药物治疗扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量扩张周围血管，减轻心脏负荷①休息②镇痛：硝酸甘油或硝酸异山梨酯③镇静④吸氧硝酸酯类制剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂其他抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗吸氧、体外反搏缓解期治疗β受体阻滞剂作用降低血压—减慢心率，降低心肌收缩力——降低心肌氧耗量注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量常用药物美托洛尔、阿替洛尔比索洛尔、普奈洛尔钙通道阻滞剂作用扩张冠脉，增加血供常用药物心痛定、地尔硫卓维拉帕米、波依定处理要点经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）（二）介入治疗（三）外科手术治疗主动脉-冠状动脉旁路移植术（CABG）常用护理诊断/问题疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关知识缺乏：缺乏控制心绞痛诱发因素潜在并发症：心律失常、心肌梗死护理措施一般护理疼痛观察用药护理心理护理健...
