感染性心内膜炎的诊治VIP免费

感染性心内膜炎的诊治——进展与挑战范泓洋PUMC20062013.3.5历史•SirWilliamOsler•Antibiotics–Penicillin–Vancomycin•Earlysurgery流行病学•30-100/百万人年•1/3在诊断第一年内死亡•发达国家与发展中国家流行病学差异危险因素较常见较少见二尖瓣脱垂风湿性心脏病退行性瓣膜病特发性肥厚性主动脉下梗阻静脉吸毒*肺-体循环分流人工瓣膜*主动脉缩窄先天性心脏病心内膜炎病史*复杂性紫绀性先心病**较高风险病原学自体瓣膜人工瓣膜早期（<2月）晚期（>12月）链球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌G-杆菌肠杆菌肺炎球菌肠杆菌A族链球菌真菌流感杆菌类白喉菌诊断体格检查病原学影像学发热（96%）血培养TTE/TEE/3D-TEEESR↑（61%）组织培养CT新发杂音（48%）PCR/Real-timePCRPET-CT血尿（26%）质朴（SELDI-TOF-MS）MRI体格检查MurdochDR,CoreyGR,HoenBetal,Clinicalpresentation,etiology,andoutcomeofinfectiveedocarditisinthe21stcentury:InternationalCollaborationonEndocarditis-ProspectiveCohortStudy,ArchInternMed.2009;169:463-473血培养•2次血培养阳性，间隔＞12小时？•2h内完成病原学检测，避免延误诊断•需氧+厌氧+血清（RF,Coxiellaburnetii,Bartonellaspp,Brucellaspp,Chlamydiaspp,Mycoplasmapneumoniae,Legionellapneumophila,andAspergillusspp.）•2h后重复两次需氧+厌氧BloodCultureNegativeEndocarditis（BCNE）•2.5%~31%IE确诊病例•抗生素治疗•特殊病原菌BCNE常见病原菌病原学诊断影像学诊断•ECHO：首选、必选•TTEv.s.TEE•操作人员？TTETEE首选TTE阴性但临床高度怀疑无创TTE质量欠佳前壁脓肿人工瓣膜或心内装置血流动力学评估TTE阳性TTEv.s.TEE改良Duke标准治疗:药物/手术药物治疗方案（2007AHA指南）•经验性治疗–自体瓣膜v.s.人工瓣膜–社区v.s.医院相关•病原特异性治疗–葡萄球菌–药物敏感性（青霉素、万古霉素）–HACEK药物v.s.早期手术Theprimaryendpointwasacompositeofinhospitaldeathorclinicalemboliceventsthatoccurredwithin6weeksafterrandomization.预后评估•超声心动占主导地位•生物标记（BNP、肌钙蛋白等）长期密切随访•出院后1,3,6,12个月随访•预防措施预防•有基础性结构性心脏病或人工瓣膜的病人，保持口腔卫生•即使100%有效，抗生素预防IE的病例数占总数的很小的部分预防参考文献+扩展阅读•Lancet.2012Mar10;379(9819):965-75.•LeeGoldmanMD,AndrewI.SchaferMD,Goldman‘sCecilMedicine,ExpertConsultPremiumEdition,24thEdition,Elsevier,2011•JAmCollCardiol.2008Aug19;52(8):676-85.•Circulation.2005Jun14;111(23):e394-434.•EurHeartJ.2009Oct;30(19):2369-413.•NEnglJMed2012;366:2466-2473•热病