1上消化道出血的上消化道出血的诊断与处理诊断与处理2013.112013.112一、概念一、概念屈氏韧带以上消化道的出血屈氏韧带以上消化道的出血3二、病因二、病因消化性溃疡消化性溃疡食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张破裂破裂急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变门脉高压性胃病门脉高压性胃病消化道肿瘤消化道肿瘤胆道出血胆道出血Mallory-WeissMallory-Weiss综合征综合征((食管贲门黏膜撕裂综食管贲门黏膜撕裂综合征合征))DieulafoyDieulafoy病病((杜氏病杜氏病))Budd-ChiariBudd-Chiari综合征综合征残窦综合征残窦综合征异位胰腺异位胰腺Zollinger-EllisonZollinger-Ellison综合综合征征4常见的上消化道出血病因常见的上消化道出血病因（（11））消化性溃疡5常见的上消化道出血病因常见的上消化道出血病因（（22））食管、胃底静脉曲张6常见的上消化道出血病因常见的上消化道出血病因（（33））急性胃粘膜病变7常见的上消化道出血病因常见的上消化道出血病因（（44））胃癌8少见的上消化道出血病因少见的上消化道出血病因（（11））十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血9少见的上消化道出血病因少见的上消化道出血病因（（22））•肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术,术中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。10少见的上消化道出血病因少见的上消化道出血病因（（33））十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血11少见的上消化道出血病因少见的上消化道出血病因（（44））胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血12少见的上消化道出血病因少见的上消化道出血病因（（55））食管中段憩室并反复上消化道出血13少见的上消化道出血病因少见的上消化道出血病因（（66））胃窦部异位胰腺并间断出血14少见的上消化道出血病因少见的上消化道出血病因（（77））食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血15少见的上消化道出血病因少见的上消化道出血病因（（88））十二指肠降始部异位胰腺16少见的上消化道出血病因少见的上消化道出血病因（（99））十二指肠水平段低分化腺癌并出血17少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（1100））胃底平滑肌瘤溃烂出血18诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?19上消化道出血的确立呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便的检查早期识别:直肠指诊排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或药物（单抗）20出血量的估计•粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml•黑粪50~100ml•呕血250~500ml•出现全身症状400~500ml•周围循环衰竭＞1000ml最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率21出血是否停止继续出血或再出血的表现:•反复呕血或黑粪•周围循环衰竭经治疗后无改善或波动•肠鸣音亢进•Hb\RBC继续下降,Ret持续升高•补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大22出血的病因病史实验室检查胃镜:首选急诊胃镜检查(24~48hr)X线钡餐其他:选择性动脉造影23三、临床表现三、临床表现呕血与黑粪呕血与黑粪急性失血所致的表现急性失血所致的表现发热发热氮质血症氮质血症血象变化血象变化原发病表现原发病表现24呕血呕血25黑粪黑粪26胃管内引流出血性液体胃管内引流出血性液体27休克及昏迷休克及昏迷胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血,合并休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。28四、诊断与鉴别诊断（一）四、诊断与鉴别诊断（一）大量出血的早期识别大量出血的早期识别–头晕、心慌、出冷汗头晕、心慌、出冷汗–呕血与黑粪呕血与黑粪–无呕血、黑粪时的其它表现无呕血、黑粪时的其它表现–与咯血、深色大便的鉴别与咯血、深色大便的鉴别29四、诊断与鉴别诊断（二）四、诊断与鉴别诊断（二）出血量的估计出血量的估计–便潜血阳性便潜血阳性–呕吐物和黑便的性状与量呕吐物和黑便的性状与量–急性循环衰竭的表现急性循环衰竭的表现–血红蛋白测定血红蛋白测定30四...
