房颤复律及维持窦性心律---药物选择北京医院杨杰孚心房颤动的流行病学心房颤动的流行病学◆正常人群的0.4-1.0%◆65岁以上人口的2-5%◆80岁以上人口的8.8%估计中国房颤人群约1000万0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年龄[岁]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994初发房颤初发房颤阵发性1,4（自行终止）持续性2,4（不能自行终止）永久性3图1房颤的分类1发作通常≤7天（大多＜24h）；2通常＞7天；3转复失败或不宜转复；4阵发性或持续性房颤都可能反复发作房颤的分类房颤的危害1、增加死亡率Framingham研究显示：房颤组死亡率是窦律组的2倍2、致残率高体循环血栓栓塞（尤其是脑）比窦性心律增加5-17倍3、损害心功能：心房占心搏量的15-30%4、可能诱发猝死房颤的治疗非药物治疗导管消融：目前全国年消融量约1万，而全国房颤人数>1000万因此，绝大多数患者需要药物治疗药物治疗转律并维持窦性心律控制心室率抗凝房颤复律并维持窦性心律比较复律与控制心室率的临床试验AFFIRM（最具代表性）RACEPIAF等二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）如何评价临床试验结果？AFFIRM试验年龄大（平均70岁）临床病情较重多数为不易转律或维持窦律的患者结论：不能代表所有人群房颤的治疗-复律转为窦律是最理想的治疗结果转律及维持窦律原则对于容易复律及维持窦律者一定积极复律及维持窦律对于不容易转律及维持窦律者不要勉强房颤的复律房颤持续时间>48小时，复律前需抗凝抗凝原则：“前三后四”转律前抗凝三周转律后继续抗凝四周紧急转律或行RFA必须行食道超声保证心房内无血栓房颤复律及维持窦律常用复律药物：Ic：普罗帕酮III类胺碘酮、多非利特、伊布利特及决奈达龙房颤复律及维持窦律复律后维持窦性心律药物：Ic：普罗帕酮III类胺碘酮、多非利特、决奈达龙、索他洛尔受体阻断剂房颤复律并维持窦律—普罗帕酮适应症无明显心力衰竭、无明显器质性心脏病高血压无明显左室肥厚用法静脉：1.5～2.0mg/kg,10～20min,必要时重复1-2次，总量不超300mg/h口服维持窦律：150-200mg3-4次/日疗效：50～75%房颤复律并维持窦律—普罗帕酮顿服普罗帕酮适应症发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发剂量450mg/次（体重<70kg)、600mg/次(体重>70kg)疗效与静脉用药相似房颤复律并维持窦性心律—胺碘酮1、适应症心衰合并房颤高血压合并明显左室肥厚冠心病合并房颤房颤导管消融术后其它药物无效房颤复律并维持窦性心律—胺碘酮2、用法静脉：3-5mg/kg,10min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h口服：0.6-0.8/d,总量6-10g后改为维持量：0.2-0.4/d.房颤复律并维持窦性心律—胺碘酮80岁以上高龄老人：静脉：150mg入100ml液:30-60min静点0.5mg/min×12-36h口服：负荷量及维持量偏小房颤复律并维持窦性心律—胺碘酮多重的抗心律失常作用拮抗交感神经/弱β－受体阻滞剂作用弱Ib类抗心律失常药物作用III类抗心律失常药物作用弱IV类抗心律失常药物作用特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长稳定或增加左室射血分数升高除颤阈值很少致心律失常，一般表现为心动过缓房颤复律并维持窦性心律—胺碘酮多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常心外六大毒性作用甲状腺-甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道甲状腺功能异常：最常见发生率：2-42%不等原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T4转化为T3，导致T4稍增高、T3稍下降甲减发约6%，一般不需停药：可用甲状腺素治疗甲亢发生率约1%，治疗较难，需要停药碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减房颤复律并维持窦性心律—胺碘酮房颤复律并维持窦性心律—胺碘酮肺纤维化发生率0.5-1.5%多数发生在日服量≥600mg,服用6个月-1年以上者预后重者预后差，死亡率达10%以上轻者停药可恢复，但多数为不可逆性房颤复律并维持窦性心律—胺碘酮发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低过缓性心律失常：发生率2%-5%尖端扭转型室速：发生率<1%部分患者静脉用药时...
